Cách làm bệnh án chung

Tài liệu tham khảo: LS Ngoại, LS Nội, LS Nhi

Lưu ý

Thường làm nhiều bệnh án rồi thì mình sẽ tự chuẩn bị 1 vài file mẫu ghi sẵn hết các mục, phần khám mẫu luôn → làm BA chỉ việc lôi ra sửa lại thôi

yếu tố nguy cơ: là yếu tố khi ngta tiếp xúc có khả năng cao sẽ mắc bệnh đó, lúc này ngta chưa có mắc bệnh (≠ nguyên nhân gây bệnh là nguyên nhân cốt lõi)
yếu tố thúc đẩy (yếu tố thuận lợi): là yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh có sẵn của ngta = điều kiện thuận lợi; thời tiết, cơ địa, dinh dưỡng, chấn thương có sẵn

sinh lý bệnh: là cách cơ thể đáp ứng với nguyên nhân gây bệnh (xài chung 1 nghĩa với cơ chế bệnh sinh = sinh bệnh học: là cách các nguyên nhân tác động lên cơ thể để hình thành bệnh)

giải phẫu bệnh: là cách các cấu trúc mô thay đổi khi bệnh

Lâm sàng LS = bệnh sử + tiền căn + khám lâm sàng

chẩn đoán

• ∆ xác định: là chắc chắn là bệnh này khi có lâm sàng và CLS như sau…
• ∆ phân biệt: là chắc chắn là bệnh này khi có LS và CLS giống giống với các bệnh khác
• ∆ nguyên nhân: là phân biệt các nguyên nhân gây ra bệnh này (giãn pq do u chèn, dị vật,…), trong 1 số bệnh thì ko có kiểu chẩn đoán này
• ∆ phân độ: dùng để phân loại mức độ nặng, trong 1 số bệnh thì ko có kiểu chẩn đoán này
• ∆ phân loại
• tiên lượng

bắt đầu bệnh → tiến triển → hết bệnh hoặc biến chứng; tiên lượng tốt / xấu

Thành phần của bệnh án: 8 thành phần lận

Hành chính

• Họ tên:
  • Khi trình bệnh thì BẮT BUỘC phải ghi tắt (để bảo mật thông tin)
  • Trừ khi thầy cô yêu cầu ghi đầy đủ họ tên (thường là để check xem mình có bịa ko) thì mới ghi đầy đủ
• Tuổi, giới:
  • Tùy thầy cô muốn ghi năm sanh hay số tuổi → Thống nhất 1 kiểu ghi thôi: ghi số tuổi, ko ghi ngày tháng năm sinh
• Nghề nghiệp
  • Nếu đã nghỉ hưu rồi thì ghi nghề nghiệp cuối cùng, cách đây bao nhiêu năm
  • Nếu có lq đến bệnh tật mới ghi: (môi trường làm việc, có tx yếu tố nguy cơ, hoặc MT là nguyên nhân gây ra bệnh), nếu ai kêu gì làm đó thì nghề là lao động phổ thông
• Địa chỉ
  • Ghi theo giấy tờ → địa chỉ giúp phát hiện được vùng dịch tễ
• Ngày nhập viện: chính xác tới mức giờ (vì 1 số bệnh có xử trí, tiên lượng theo thời gian)
• Ngày làm bệnh án

Lý do nhập viện

• Ghi 1 triệu chứng cơ năng chủ yếu, CHÍNH; khiến BN khó chịu, lo lắng phải đi khám
  • 1 số bất thường BN đã quen với việc xử lí nó nên ko phải lí do chính, mà có gì đó mới trên các bất thường đó BN mới đi khám
  • có thể là 1 TC thực thể (BN tự sờ thấy, hoặc đo huyết áp cao gì đó) → ghi vào luôn
  • có thể ghi thêm thông tin: vd đau vùng thượng vị, đau bụng sau TNGT, đau bụng trên BN suy tim,…
• ghi cái lúc vào bệnh viện, là TC khiến BN phải nhập viện; còn lý do đi khám trước đó (tuyến trước chuyển viện) có thể giống hoặc khác
  • Cũng tuỳ trg hợp mình cảm nhận thấy chẩn đoán tuyến trước hợp lí hơn thì ghi thoi, linh động à
• nếu BN chuyển viện quá nhiều lần → ghi lý do nhập viện ở nơi nhập viện đầu tiên: để tránh ám thị cái chẩn đoán trước đó

Lưu ý

Ở phần lý do nhập viện, ghi tên triệu chứng phải đúng chuẩn y khoa, còn phần bệnh sử KHÔNG ĐƯỢC GHI RÕ TRIỆU CHỨNG NÀY LÀ GÌ (vd đau ngực vị trí, thời gian,… Ko ghi là đau thắt ngực; tương tự không ghi chóng mặt mà phải ghi là cảm giác choáng váng,…)

Bệnh sử

cực kì quan trọng, quyết định phần biện luận bệnh sau này
LÀ DIỄN TIẾN CỦA QUÁ TRÌNH KHIẾN BN NHẬP VIỆN → GHI CẤP, CẤP/ MẠN, phần mạn tính quăng xuống tiền căn

Lưu ý

1. Phải ghi ai là người khai bệnh, đối tượng tốt nhất để khai bệnh là: BN > người chăm sóc BN (ông bà, cha mẹ trực tiếp chăm sóc) > người trung gian giữa ng chăm sóc và BN (cha mẹ đi làm, để ông bà chăm sóc trẻ)
2. Càng cấp thấp, thông tin càng kém chính xác
3. Phối hợp nhiều nguồn thông tin

Gồm 4 thành phần:

1. TC từ lúc khởi phát (TC đầu tiên) đến lúc nhập viện
   • vd cách đây 1 tuần BN bắt đầu sốt, với x độ C, liên tục, uống thuốc có giảm; ngày 2 bắt đầu đau họng, ngày 4 khó thở nên nhập viện, bắt đầu khó thở,…
   • đã đc chẩn đoán, điều trị gì trước đó ở nơi khác ko? → xử trí ntn? Diễn tiến sau khi xử trí? Tại sao phải chuyển viện?
     • trước khi chuyển đi sang bv khác thì bn phải có tc gì đó mới nghi ngờ → miêu tả tc đó
   • mối liên hệ các TC: có đồng thời xuất hiện các tc khác nào nữa ko? (sốt → vàng da, đau bụng → tiêu chảy → bớt đau bụng)
   • Trong quá trình bệnh lí, hỏi BN: ĂN NGỦ TIỂU TIỆN
2. tình trạng lúc nhập viện
   • Tri giác, sinh hiệu ntn
3. diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám
   • TC có cải thiện ko? Các tc nào còn hay mất hẳn r?
   • TC bất thường xuất hiện thêm? Từ lúc nào? (phù vào ngày 2,…)
     • đột ngột khi sáng ngủ dậy thấy phù to đùng; hoặc từ từ khi cả tuần
     • Tc đi kèm: tiểu ít (hc suy thận)
     • Viêm tắc TM: bất động → khám thấy đỏ đau chân
     • Tiêu chảy: có trước hay sau khi NV (sau NV thường do dùng KS kéo dài)
   • Cách điều trị thay đổi ntn
   • TC lý do mà ngta lại cho cách điều trị đó

GHI Ý CHÍNH CHỨ KO KỂ LAN MAN
2 tc khác nhau thì mô tả riêng, cái nào trội hơn ghi trước, yếu ghi sau
1 tc tiến triển nặng thì tc đầu tiên phải miêu tả, tc sau đó phải mô tả được tăng dần hơn chỗ nào?, hoặc ghi chi tiết ở tc sau, tc trước lướt qua thôi
Liệt kê đủ hết TC cơ năng lẫn TC kèm theo

• nếu ho thì phải khai thác đủ các tính chất ho
• nếu đau ngực → 7 tính chất đau ngực

GHI TÊN THUỐC BN SỬ DỤNG (quan trọng)

Lưu ý:

• ghi theo trình tự thời gian xuất hiện các TC
• GHI RÕ CHI TIẾT lý do nhập viện
• triệu chứng liên quan có thể có hoặc không; mình phải hỏi thêm rồi ghi vào

Lưu ý

Có 3 dạng bệnh sử

• Ghi hết vào bệnh sử: cách đây 1 tháng, lúc đầu BN có TC, nhập viện, đc xđ chẩn đoán → BN ko đồng ý nhập viện, đi về, ko nhập viện ⇒ cách nhập viện 1 tuần có tc trở lại → nhập viện NTP
• Chia thành bệnh sử và tiền căn: lấy đoạn trước (phần trước phần ko nhập viện) vô tiền căn (1 tháng luôn)
• Bỏ luôn phần 1 tháng, tập trung chẩn đoán lại từ đầu: cách đây 1 tuần có TC → nhập viện → đến hiện tại có TC thay đổi như nào, tăng hay giảm

Cách khai thác bệnh sử

Tiền căn

ghi tiền căn tùy theo vấn đề tiếp cận và có sẵn của BN

• Nếu là tiền căn ko lq tới vấn đề tiếp cận thì có mới ghi, ko có thì đừng ghi
• Còn lq tới vấn đề tiếp cận thì phải ghi nhận có hay là ko có

nếu bệnh là đợt cấp/ mạn → ghi đợt cấp ở bệnh sử, TC của bệnh mạn tính mà BN có ở tiền căn
Bệnh sử >1 tháng ⇒ Tiền căn. Nếu quá liên quan (ví dụ như trước đó có TC liên quan trực tiếp tới khởi phát lần này) ⇒ Điền vào bệnh sử; còn lại đem xuống tiền căn, hạn chế để bệnh sử quá dài

Lưu ý

Hạn chế ghi: chưa ghi nhận bất thường, mà phải ghi rõ ra mình cần biết cái gì, và mình loại trừ gì

• Một người đột ngột ngưng thuốc, ngưng rượu bia thì phải hỏi lí do tại sao ngưng

Cách ghi tiền căn bệnh nội/ ngoại khoa:

• Cách 1: BN khai → hỏi lại điều trị ở đâu, nếu ko rõ, ko có giấy xuất hiện ⇒ ghi “bn khai cách 5 năm BN cao huyết áp mua thuốc ko rõ loại uống/ phát hiện ở phòng mạch tư/ tại bệnh viện nào”
  • Nếu có chẩn đoán ở phòng khám tư thì sẽ ko có điều trị chính xác như ở bv
• Cách 2: BN đưa giấy xuất viện
  • Ghi thuốc, ngày giờ điều trị bệnh này, ngày tháng xuất viện, tại bệnh viện nào
• Vd tiền căn: đc chẩn đoán sỏi túi mật cách đây 1 tháng tại bv X (nếu để ở phần bệnh sử là đc chẩn đoán nhưng ko đồng ý → thể hiện để lâu có biến chứng)

Cách khai thác tiền căn

Tùy vào cách ghi của từng khoa mà các mục sẽ khác nhau

Khoa	Nội khoa, Ngoại khoa	Lưu ý
Bệnh lý	Bệnh nội khoa Bệnh ngoại khoa	Khai thác đầy đủ
Dị ứng	BN có dị ứng với thuốc? Với thứ gì ko? (đồ ăn, dị nguyên,…)	Cần quan tâm trong: - Hô hấp
Thói quen	cái nào đc lặp đi lặp lại trong thời gian dài + sách có ghi thì mình mới đc ghi - ==thuốc lá: số gói.năm = số gói hút mỗi ngày (1 gói = 20 điếu) x thời gian hút (năm)== + nếu trong 50 năm đầu hút 3 gói/ ngày, 2 năm sau hút 1 gói/ ngày → 50x3 + 2x1 = 152 gói.năm - ==Rượu bia: mL; 1 xị = 250mL== - Sinh hoạt (vận động, ăn uống): đi đứng khó khăn, nằm 1 chỗ, ngày ăn mấy cử,… Nếu cái nào mà có lặp lại nhưng thời gian ngắn thì ko cần ghi (làm vài lon chiều nay, nhưng cả tuần trước ko uống,…)	Thuốc lá, rượu bia luôn phải khai thác đầy đủ Sinh hoạt cần quan tâm trong: - Tim mạch - Hô hấp - Nội tiết - CXK
Gia đình	chỉ ghi các bệnh có tính di truyền (UT, các bệnh dị ứng, THA) và bệnh dễ truyền nhiễm (viêm gan, lao phổi) - Bệnh có tính gia đình, di truyền: hen, HC vành mạn nam 65 nữ 55, Xơ nang, Rối loạn lipid máu - Bệnh truyền nhiễm: viêm gan, lao phổi	Cần quan tâm trong: - Tim mạch - Hô hấp (Hen) - Nội tiết (ĐTĐ) - Tiêu hóa (xơ gan)
Sản khoa	chỉ xài trên BN nữ còn tuổi hoạt động sinh dục, và có bệnh lý chưa thể phân biệt với bệnh sản phụ khoa (NTT, VRT) - Chu kì kinh nguyệt - PARA: đủ thiếu sảy còn

Lược qua các cơ quan

Đây là phần mình lược qua các triệu chứng của BN 1 lần nữa lúc mình thăm khám hôm nay, so với lúc nhập viện thì có gì thay đổi không? (có thể thay thế phần "từ lúc nhập viện đến lúc khám")

Vì 1 triệu chứng có thể thuộc nhiều cơ quan (vd phù thì do tim, thận, gan?) → bên chợ rẫy viết theo kiểu: hiện tại, BN có vấn đề nào (ko ghi ko có vấn đề nào)

• Đầu: nhức đầu, chóng mặt
• Mắt: nhìn mờ, nhìn đôi, xốn đau
• Tai Mũi Họng: ù tai, đau tai, giảm thính lực, chảy dịch ở bất thường, nuốt đau, khàn tiếng, khạc đàm, chảy máu nướu răng, nghẹt mũi, chảy mũi
• Hô hấp: ho, khạc đàm, khó thở, thở khò khè
• Tim mạch: đau ngực, hồi hộp, khó thở
• Tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy, táo bón, ói
• Tiết niệu - sinh dục: tiểu gắt buốt, lắt nhắt, tiểu khó, mô tả nước tiểu, phù
• Thần kinh: co giật, chóng mặt, giảm trí nhớ, tê tay chân, bí tiểu, tiểu không tự chủ
• Chế cử động - khớp: vọp bẻ, mỏi cơ, yếu cơ, đau khớp, sưng khớp, hạn chế vận động

Khám lâm sàng

ghi ngày giờ khám
đang học khoa nào thì đem phần đó lên đầu trước

Tổng quát

• DHST
• Tri giác
• Màu sắc da niêm

Đầu mặt cổ
Ngực

• lồng ngực
• tim
• phổi

Bụng
Tứ chi (đối với khoa CXK thì lồng CXK vào phần tứ chi)

• chi dưới
• chi trên
• CSC, CSTL

…

Tóm tắt bệnh án

Lưu ý

Làm bệnh án ko đc tường thuật lại, mà phải biết đc mục tiêu hướng tới bệnh gì? Cần thông tin gì để củng cố? Cái gì gây ra khó chịu của BN?

Tóm tắt BA phải ghi tccn có gì, tctt có gì, tiền căn có gì → đặt vấn đề mới xếp vô hội chứng; từ ở dưới đây là sẽ ko quay ngược lên trên để coi nữa

tóm tắt ngắn gọn

• BN: giới, tuổi
• Lý do nhập viện
• Bệnh diễn tiến bao nhiêu ngày
• TC cơ năng dương tính, âm tính có giá trị
• TC thực thể dương tính, âm tính có giá trị
• Tiền căn có ý nghĩa với bệnh hiện tại

Gom cả sinh hiệu vào đây nếu liên quan tới chẩn đoán

Đặt vấn đề

tập hợp các TC cơ năng, thực thể, tiền căn thành HỘI CHỨNG, VẤN ĐỀ QUAN TRỌNG

Phần này rất quan trọng, là phần nâng cấp của tóm tắt bệnh án

đặt vấn đề

• Từ cấp tới mạn
• Gom thành hội chứng, hoặc triệu chứng CHÍNH ĐƠN LẺ (vd: đau 1 khớp kiểu cơ học mạn tính)
• Ghi tiền căn có bệnh ĐANG ĐIỀU TRỊ, CÓ TRIỆU CHỨNG; ko ghi bệnh KO CÓ TRIỆU CHỨNG DÙ CÓ TIỀN CĂN

Chẩn đoán

biện luận lâm sàng: TC, tiền căn → vấn đề → nguyên nhân gây ra (đem xuống)

• biện luận theo TC: khó thở, thì thở ra yếu → nguyên nhân do COPD, hen gì đó
• biện luận theo hội chứng:

Chẩn đoán sơ bộ: bệnh lý PHÙ HỢP NHẤT

• bệnh nào quá rõ ràng (như là BN đã đc chẩn đoán trước đó r, h nó ko chịu mổ, đợi đến bị típ thì chỉ có nó thôi) → ko cần chẩn đoán phân biệt, đi chẩn đoán giai đoạn luôn
  chẩn đoán phân biệt: bệnh lý ÍT PHÙ HỢP HƠN / GẦN GIỐNG NHƯNG KHÔNG PHẢI
• bệnh nào phải phân biệt bằng CLS mới cần chẩn đoán pb
• Ko dựa vào việc do TC của bệnh này vì ko có mà loại nó ra khỏi chẩn đoán phân biệt (vì nhiều bệnh nhỏ chồng lấp lên nó ra bệnh y chang)
• Nghĩ mà ko loại được mới cần chẩn đoán pb, ko xài từ ít nghĩ: 1 bệnh giống bệnh này, nhưng bệnh này nếu thiẹc thì phải có tc… → đề nghị làm thêm cls chứng minh
  bước này gặp khó khăn rất nhiều, chú ý

Cận lâm sàng

là các xét nghiệm để xác định bệnh / loại trừ bệnh / nguyên nhân bệnh / biến chứng và tiên lượng

• đề nghị cận lâm sàng: thường có 4 nhóm
  • Các xét nghiệm thường quy
    • CTM
    • urea, creatinine
    • glucose máu
    • điện giải đồ
    • ALT,AST
    • ECG
    • Xquang ngực
    • TPTNT
    • …
  • XN chẩn đoán xác định
  • XN chẩn đoán phân biệt
  • XN tìm biến chứng
• Kết quả của XN cận lâm sàng:
  • giải thích ý nghĩa ngay dưới 1 kết quả CLS luôn

Chẩn đoán xác định

biện luận các kết quả LS + CLS → chắc chắn bệnh này là gì = chẩn đoán xác định

Điều trị

năm 4 mới học