Tài liệu tham khảo: by me
Càng lên cao thì cách tiếp cận bệnh nhân sẽ khác hơn nữa: kết hợp cả hỏi và khám, tập trung vào trả lời các câu hỏi giúp phân biệt các chẩn đoán với nhau (ví dụ tiêu chảy thì có tình trạng mất nước, tiêu chảy pứ hay tiêu chảy do nt, xâm lấn hay ko xâm lấn), nhưng nền tảng để hỏi bệnh và làm bệnh án đúng vẫn phải tuân theo đầy đủ như thời Y3; chỉ hỏi vắn tắt khi ko có/ ko muốn tốn nhiều thời gian thoi → hỏi vậy thì ko làm được bệnh án, sẽ bị bóc lỗi bịa bệnh án lúc trình
Bản thân mình chia làm 2 phần
- Hiểu rõ được diễn tiến các quá trình xảy ra của BN: ở nhà → nhập viện → đi về → nhập viện lần 2,…; cũng như biết được BN có các triệu chứng nào
- Hiểu rõ được các chi tiết triệu chứng của BN: vị trí, mức độ, kéo dài,…
Lưu ý
BS. BHA: khai thác bệnh sử và tiền căn là 1 quá trình động, chúng ta cần xác định diễn tiến bệnh và các đặc điểm lâm sàng là tiêu chuẩn để tăng/ giảm nguy cơ mắc bệnh đó lên
Khai thác hệ thống
Mục đích: tránh bỏ sót thông tin
Các câu hỏi mở gợi ý để tiếp cận (kinh nghiệm bản thân)
- bác nhập viện hôm nào? làm sao mà nhập viện? lúc nhập viện bác như thế nào? → biết được tình trạng nguy hiểm hay nhẹ nhàng
- Khi mà bác chịu hết nổi phải nhập viện thì ở nhà bác có bị gì trước đó không? → lúc này tùy vào module thì sẽ có các TC gợi ý để mình xoáy vào nếu BN nói là ko cảm thấy gì ⇒ khai thác chi tiết luôn
- Nếu BN nói có → hỏi tiếp có các TC nào khác nữa không (lúc này khoan hãy đào sâu chi tiết, khi mình nắm hết diễn tiến thì chi tiết sẽ giúp mình hiểu BN hơn)
- Nếu BN bảo ko có gì hết/ có TC nhưng nói linh tinh → chắc chắn có hỏi gì sau đó BN cũng sẽ bảo ko có ⇒ mượn sổ khám bệnh xem tiền căn → đoán triệu chứng và xoáy vào trong đó
- Hỏi lại BN về cách mình hiểu tiến trình của ngta → nếu sai ngta sẽ sửa
Lưu ý
Thường phải có lí do nặng BN mới chịu nhập viện: lúc này sẽ chia làm 3 loại:
- Nhập viện có kế hoạch (đã bị kéo dài/ bị 1 lần nhưng chịu đc → lên KH đi khám)
- Bị 1 lần ko chịu nổi → đi khám liền
- 1 số trg hợp hiếm gặp: bị nhẹ nhưng ý thức cao nên đi khám, sẵn tiện tới kì đi khám/ đi khám tổng quát định kì mới phát hiện ra, phát hiện tình cờ, tái khám
Khai thác trọng tâm
Mục đích: giúp định hướng chẩn đoán
⇒ khi BN khai 1 TC gì đó thì khai thác đủ các tính chất của TC đó theo OLDCART (ưu tiên xài)/ SOCRATE (ưu tiên ngoại khoa hơn)
Thường là theo thứ tự:
- Thời gian khởi phát: cách đây bao lâu
- Hoàn cảnh khởi phát: lúc đó đang làm gì
- Phân độ: đặc thù như khó thở, đau ngực: có TC khi leo 1,2 lầu chẳng hạn; bệnh nào ko có thì ko hỏi
- Tính chất, kiểu: đau thắt/ xé/ nóng rát, khó thở thì thở ra/ 2 thì, cứng khớp, sờ thấy nóng khớp, đau liên tục hay từng cơn hay vận động mới đau,…
- Vị trí, hướng lan: bệnh nào ko có thì ko hỏi
- Cường độ: dữ dội hay nhẹ âm ỉ
- Thời gian kéo dài: 1 cơn kéo dài bao lâu?
- Tần suất: 1 ngày mấy lần? Tuần bị bao nhiêu ngày?
- cỡ 3-4 lần/ tháng ko?
- nhiều lắm → gần như là thường xuyên, hỏi tiếp ngày nào cũng bị?
- ngta nói rõ ra → ít
- Yếu tố tăng giảm: làm gì đỡ đau/ đau hơn?
- TC đi kèm
Đối với người già
lụm của ThS.BSCK1. Đinh Tấn Quỳnh
Đối với bệnh nhân lớn tuổi, quan sát và thăm khám nên chú ý nhiều hơn là hỏi bệnh
Mình không đánh giá thấp vai trò của khai thác bệnh sử, tuy nhiên, kinh nghiệm “đau thương” của mình khi tiếp xúc với các bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là từ vùng xâu vùng xa chính là họ rất rất khó khai thác được bệnh sử. Về lý do, mình nghĩ có một vài cái nổi trội:
- Bất đồng về ngôn ngữ và cách diễn đạt: tiếng Việt rất phong phú, giàu sắc thái biểu đạt, tuy nhiên cũng dễ gây nhầm lẫn. Thay vì than đau, thì các cụ có thể dùng rất nhiều cách nói: thấy oải, thấy hảo hảo mệt, thấy nó tê, thấy nó giựt, thấy nó tức, thấy nó kỳ kỳ, thấy nó rêm mình rêm mẩy, thấy nó trúng gió… Do vậy, khi hỏi bệnh cần lưu ý tiếng địa phương để không bị “Đánh lừa”. Bản thân mình từng gặp BN than rêm mình nhưng cuối cùng lại lòi ra là tắc ruột.
- Khả năng tự cảm nhận bất thường bị hạn chế: có thể vì lớn tuổi, trí tuệ không còn tinh anh như hồi trẻ, nên các cụ có thể không cảm nhận sâu sắc những bất thường mới của cơ thể của mình khi chúng xuất hiện. Do vậy, khi hỏi bệnh, tránh hỏi câu hỏi có-không (ví dụ có đau không? Có khó thở không?), mà hãy hỏi về quá trình: hồi xưa ông/bà thấy sao, rồi dạo gần đây thấy sao, rồi hôm nay thấy sao mà vô viện. Người già rất thích kể chuyện, nên thường họ sẽ kể cho mình rất kỹ, ví dụ hồi tháng trước tui còn đi chợ được, tầm đầu tháng tui đứng hơi xiểng liểng, tại cái giò nó yếu yếu. Rồi cái tui thấy mệt mỏi, chán ăn tự vì cái giò nó hành tui ngủ hong có được. Cái hôm qua tui mệt quá, cái giò tui bóp thuốc quài nó hong hết đau, để không nó cũng đau nữa, nên tui nhập viện. Không một chữ tắc mạch chi, nhưng đâu đâu cũng là tắc mạch chi.
- Tâm lý giấu bệnh, đổ cho tuổi tác: rất nhiều ông bà cụ lớn tuổi, mang tâm lý sợ mình làm khổ con khổ cháu. Do vậy, có gì khó chịu thì họ đổ cho tuổi già, không chịu đi khám, vì khám là sợ ra bệnh, là tốn tiền. Điều đó làm cho các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi thường rất nặng nề khi vào đợt cấp của bệnh.
Do vậy, đối với BN lớn tuổi, nên nhìn, sờ, gõ, nghe nhiều hơn là hỏi. Đó là lý do mình chẳng dám khám hay tư vấn toa thuốc qua mạng cho BN cao tuổi, mà mình luôn đòi phải khám trực tiếp. Cực, nhưng đáng.