Tiếp cận ra huyết âm đạo trong thai kì

Tài liệu tham khảo:

• tiếp cận XHÂĐ trong thai kì OSCE Y6

Lưu ý

Ko có xh 3 tháng giữa riêng biệt vì ko gói gọn được nguyên nhân nào cụ thể: vỡ tc, nhau tiền đạo,… → chỉ cần giỏi 3 tháng đầu/ cuối là làm đc 3 tháng giữa

Các bước chẩn đoán 1 trường hợp nghi ngờ xuất huyết âm đạo 3 tháng đầu/ giữa/ cuối thai kì

1. Đánh giá lượng máu mất, phân độ mất máu: Có cần cấp cứu? → sinh hiệu, tổng trạng, da niêm,… (Dấu hiệu mất máu cấp)
2. Có liên quan đến thai kì: Bệnh nhân đang có thai không? TUỔI THAI LÀ BAO NHIÊU? → kinh chót, dấu hiệu hướng tới có thai; thử que QS, định lượng b-HCG, SA (tất nhiên phải có thai mới xài đc note này r)
3. Nguồn gốc của XH:
   1. Loại trừ XH từ đường niệu và đường tiêu hóa: khám trực tràng máu dính găng (+), XN máu ẩn trong phân (+); BN thấy máu sau tiểu tiện? Chùi máu ở vị trí nào?
   2. Khám âm đạo (bằng tay/ mỏ vịt): vị trí ra huyết? Màu sắc, lượng máu trong ÂĐ? Sang thương gì ko? (khám ngoài chỉ cần sơ qua thôi); Sự đóng mở CTC ± mô thai thập thò; Kích thước TC tương đương với thai bn tuần?; mật độ (có thai mật độ sẽ mềm, thai trứng mật độ sẽ mềm hơn); phần phụ có khối? đau?; túi cùng sau có căng nề đau?
4. Khám bụng: Bụng ấn đau ± phản ứng phúc mạc? Diễn tiến ntn → Tiếp cận đau bụng trong thai kì
5. Nguyên nhân của XH?

Lưu ý

Kích thước tử cung tương đương với tuổi thai

• < 12 tuần: miêu tả thông qua khám âm đạo
• ≥ 12 tuần: miêu tả bằng BCTC

Nguyên nhân

Thời điểm ra huyết âm đạo	TCN 1	TCN 2 (thường là NN của TCN 1 với TCN 3 chồng lên nhau)	TCN 3
NN do thai	• Dọa sẩy, sẩy thai • Thai lưu • Thai trứng • Thai ngoài tử cung • Thai sớm ra máu: máu báo thai (vui), động thai (ở vn hay chẩn đoán này, gây buồn cho BN nên ko đc chẩn đoán kiểu này)	• Dọa sẩy, sẩy thai • Thai lưu (nếu đột ngột mất thai máy/ tim thai) • Thai trứng • Thai bám VMC • Vỡ TC  Ít gặp hơn • Thai ngoài tử cung • Nhau bong non • Nhau bám thấp/ bám mép	==• Nhau bong non • Nhau bám thấp/ bám mép/ tiền đạo (chỉ chẩn đoán sau 28 tuần)==; vỡ TC; chuyển dạ
NN ko do thai (có thể có cùng lúc khi mang thai luôn)	• Dùng thuốc nội tiết/tránh thai • U xơ tử cung • Polyp đường sinh dục • Rối loạn nội tiết (cường giáp, suy giáp) • RL đông máu

Phân biệt các nguyên nhân

Tình trạng	Ra huyết âm đạo (Màu sắc, lượng, diễn tiến)	Đau bụng	Khám lâm sàng (Âm đạo, bụng)	Đặc điểm gợi ý	Cận lâm sàng
Dọa sẩy thai	Đỏ tươi Lượng ít	Đau bụng dưới	ÂĐ ít máu CTC đóng kín, lắc không đau TC to tương ứng tuổi thai		SA: khối máu tụ quanh trứng/sau nhau
Sẩy thai tiến triển	Đỏ tươi Lượng nhiều	Đau quặn từng cơn bụng dưới	ÂĐ nhiều máu, máu cục đỏ tươi CTC mở, có thể thấy khối thai thập thò ở CTC, đoạn dưới TC phình to TC to tương ứng/ nhỏ hơn tuổi thai
Sẩy thai trọn	Đỏ tươi → hết Lượng ít → nhiều → hết	Đau quặn từng cơn bụng dưới	ÂĐ ít máu TC nhỏ hơn tuổi thai
Sẩy thai không trọn	Sẫm → tươi (mô) → sẫm Lượng ít → nhiều → ít	Trước khi mảnh mô được tống ra: đau quặn từng cơn Sau khi mảnh mô được tống ra: đau âm ỉ	dọa sẩy trước → ÂĐ nhiều máu → ÂĐ vẫn ra máu sau khi tống xuất mảnh mô CTC mở, thân TC to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn tuổi thai Mẫu mô ÂĐ TC nhỏ hơn tuổi thai	ra máu KÉO DÀI + đau bụng + có mẫu mô	SA: khối phản âm hỗn hợp trong lòng TC
Thai lưu	Đen sẫm Lượng ít		CTC đóng, không đau	Không nghén nữa RLĐM,…	beta-hCG (-) SA: hình ảnh trứng trống, túi phôi xẹp, bờ méo mó, không đều. Nếu có phôi cũng không thấy tim phôi
Thai trứng	Lượng nhiều, kéo dài			Nghén nhiều khi hCG càng cao Bụng to nhanh Cường giáp XH da niêm	beta-hCG và SA
Thai ngoài tử cung	Đỏ tươi/ sẫm Lượng ít/ nhiều phụ thuộc beta-hCG	Đau lệch 1 bên/ hạ vị	CTC đóng Sờ thấy khối ở 1 bên Bụng mềm ± Bụng ấn đau, phù thành bụng	Tam chứng: trễ kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo ± dấu hiệu XH nội: niêm nhạt, mạch nhanh, tụt HA, ăn đau cứng đỡ sau,... Tiền căn: viêm vùng chậu, phẫu thuật với TC, IVF	beta-hCG (tuy ngưỡng cắt có thể thay thái trên SA ngả âm đạo) SA ngả âm đạo (± thấy thai trong lòng TC/ ngoài TC)

Tiếp cận XHÂĐ 3 tháng đầu thai kì

STT	NỘI DUNG
Giao tiếp	Giao tiếp tốt (có chào hỏi, câu hỏi dễ hiểu, gây thiện cảm…)
Nội dung khai thác
Xác định có thai? → tuổi thai?	Xác định có thai? → tuổi thai? - Kinh cuối - Cận lâm sàng chẩn đoán thai: Siêu âm, ß-hCG
Ra huyết âm đạo (ko hỏi hết phần này là điểm liệt)
2	- Thời điểm khởi phát
3	- Hoàn cảnh khởi phát: sau chấn thương?
4	Tính chất huyết ra - Màu sắc: đỏ sậm (giống máu kinh)/ đỏ tươi? - Số lượng: BVS/ ngày?
5	- Máu đông/ không đông: khi ra huyết nhiều thì thường có máu cục; khai thác thêm có mẫu mô nào ko? (khác máu cục, mẩu mô dai, vụn hơn)
6	- Diễn tiến ra huyết: tăng giảm, thay đổi ntn? Cường độ?
7	Tiền căn ra huyết trong thai kỳ này - Chẩn đoán, điều trị lần trước: Đã được khám và điều trị tại đâu chưa? Kết quả? - Tái phát nhiều lần?
Triệu chứng kèm theo
8	Đau bụng - Thời gian - Hoàn cảnh khởi phát: trước/ cùng lúc/ sau khi ra huyết? - Vị trí - Cường độ - Hướng lan - Kiểu đau: liên tục âm ỉ (dọa sảy)/ từng cơn (sảy) - Yếu tố tăng/ giảm đau: Thuốc, tư thế
9	Mức độ nghén (Có? Nhiều/ Ít?)
10	Triệu chứng cường giáp (hồi hộp, đánh trống ngực, đổ mồ hôi tay, run tay)
11	Triệu chứng tiền sản giật (tăng huyết áp, nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt, phù)
12	Sốt
Yếu tố nguy cơ
13	Tiền căn đặc biệt - Doạ sảy thai, sảy thai, nạo hút thai - Thủ thuật trong lòng tử cung - Biện pháp ngừa thai (dụng cụ tử cung, thuốc khẩn cấp, thuốc ngừa thai) - Khám phụ khoa lần cuối khi nào? Có làm PAP smear không?
14	Có sử dụng thuốc kháng đông?

Điểm liệt: khi không thực hiện một trong các bước: 1,2,3,4,5,6,7

Tiếp cận XHÂĐ 3 tháng cuối thai kì (tuổi thai > 32 tuần)

STT	NỘI DUNG
Giao tiếp	Giao tiếp tốt (có chào hỏi, câu hỏi dễ hiểu, gây thiện cảm…)
Nội dung khai thác
1	Xác định tuổi thai - Kinh cuối - Sổ khám thai: siêu âm 3 tháng đầu?
2	Ra huyết âm đạo - Thời điểm khởi phát - Tình huống khởi phát
3	Tính chất ra huyết - Màu sắc - Máu đông/ không đông - Số lượng
4	Cách thức ra huyết - Lặp lại - Diễn tiến ra huyết - Liên quan cơn gò
5	Triệu chứng kèm theo - Cơn co tử cung: tần số, cường độ - Thai máy - Nhớt hồng âm đạo - Ra nước âm đạo
6	Tiền căn ra huyết trong thai kỳ - Ra huyết trước đó? - Chẩn đoán trước đó - Điều trị trước đó - Siêu âm trước đó, hoặc gần nhất
7	Yếu tố nguy cơ - Vết mổ cũ lấy thai/ trên tử cung - Tăng huyết áp thai kỳ - Tiền căn băng huyết sau sanh, nạo hút thai

Điểm liệt: khi không thực hiện một trong các bước: 3, 4, 6.4

Hướng dẫn ghi bệnh án

Biện luận (mẫu)

• Loại trừ đường tiết niệu và tiêu hóa → khẳng định ra huyết từ đường sinh dục/ thai … Tuần
• Nguyên nhân không do thai
  • RL đông máu: cơ năng → thực thể → tiền căn
  • Cường giáp
  • Chấn thương, tổn thương đường sd dưới
  • …
• Nguyên nhân do thai (tùy theo 3 tháng đầu/ 3 tháng cuối/… Mà điều chỉnh phù hợp)
  • Dọa sảy/ sảy thai: Sản phụ xuất huyết âm đạo máu đỏ tươi, không lẫn máu cục hay mẫu mô tống xuất ra khỏi âm đạo bất thường, đau vùng bụng dưới, đau từng cơn kèm cơn gò, khám CTC mở 2cm, xóa 50%, kích thước tử cung bình thường theo tuổi thai, tiền căn sẩy thai là 1 yếu tố nguy cơ ⇒ Nghĩ nhiều sảy thai
  • Thai ngoài tử cung: Sản phụ làm IVF lần mang thai này, có ra máu âm đạo đỏ tươi, đau khu trú vùng bụng dưới không lan, không đau bụng một bên, khám thấy cổ tử cung mở, không có phản ứng thành bụng, không căng túi cùng Douglas, không ấn đau một bên phần ⇒ Ít nghĩ thai ngoài tử cung
  • Thai trứng: Siêu âm 1 (17/11/2024) có 1 thai sống trong tử cung 8 tuần. Sản phụ xuất huyết âm đạo nhưng không nghén nhiều, không có các TCCN như hồi hộp, đánh trống ngực, HA 114/70mmHg, kích thước tử cung bình thường so với tuổi thai, siêu âm không ghi nhận hình ảnh gợi ý thai trứng hay nang hoàng tuyến ⇒ ít nghĩ đến
  • Thai lưu: Sản phụ có xuất huyết âm đạo, máu đỏ tươi, đau vùng bụng dưới, CTC mở 2cm, kèm theo các nguy cơ: mẹ lớn tuổi (37 tuổi), làm IVF lần mang thai này ⇒ nguy cơ cao thai chết lưu ⇒ Chưa thể loại trừ nguyên nhân này ⇒ để nghị CLS để chẩn đoán xác định

Cận lâm sàng

Công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu
Men gan, chức năng thận
Quickstick
Định lượng beta-HCG
Siêu âm qua đầu dò âm đạo

---

Tiếp cận 3 tháng đầu:

1. Xác định ckkn? → so sánh với lần này ⇒ chứng minh ngược là ko phải xh tử cung bth thì là bất thường
2. Có thai ko? → kích thước tử cung, kinh cuối (trễ kinh), nghén
3. Tuổi thai? → chia làm 3 nhóm quý 1,2,3
4. Khám mỏ vịt: loại trừ ko có máu chảy từ chỗ nào ra/ thấy có máu chảy từ lỗ trong ctc
5. Nguyên nhân là gì

Tiếp cận 3 tháng giữa: vì chắc chắn có thai r → đánh giá tình trạng ra máu và đặt mỏ vịt vị trí máu chảy ở đâu (chứng minh thấy đang chảy từ lỗ trong; hoặc loại trừ ko thấy máu ở các vị trí khác) (luôn phải làm trong các chẩn đoán các nguyên nhân xhaaf trong thai kì)

Trong 3 tháng đầu, giữa

• Chỉ quan tâm đến sức khoẻ mẹ
• Ko quan tâm sức khoẻ con (vì sanh ra có sống đc đâu), sanh ngã âm đạo

Bất thường nhỏ mà ko giải quyết đc gì thì ko nên thông báo cho BN, vì sẽ gây ra bất thường lớn hơn (tạo stress tâm lí)

Bsi lâm sàng ko xài từ thai sinh hoá, mà xài 5 từ dưới đây (xài trong TCN 1)

• PUL: pregnan unknown location - thai ko rõ vị trí → định lượng động học hCG, 2 ngày sau tăng < 50% là tntc (ko có cho về theo dõi được)
• IP: intra utery precnag: thấy túi có yolk sac, có phôi +- tim thai trong lòng từ cung
• PIP: khả năng cao thai trong tử cung: thấy túi nhưng ko có yolk sac, ko thấy phôi; 2 bên ko thấy khối gì lạ
• PEP: khối độc lập buồng trứng (thấy rõ 2 BT ko dính vào khối này), lòng tc trống
  • PIP có thể chuyển thành PEP và ngược lại
  • Blob: khối hình nắm đấm cửa; khối này tròn, phản âm dày
  • Bagol (donut): khối có hình dạng bánh mì balan/ donut
• EP: thấy khối mang đầy đủ đặc điểm yolk sac, phôi +- tim thai và đặc điểm của PEP
  • EP có thể chuyển qua IP và ngược lại

Chẩn đoán xác định tntc khi khối mình cắt ra gpb có lông nhau trong đó

Chẩn đoán nguyên nhân
Thai trứng: dựa vào LS; nghén nặng, THA sớm, bụng to so với tuổi thai
Sảy thai: đặc điểm của ra máu, đau bụng từng cơn và kích thước tử cung
TNTC: đau 1 bên, do căng phúc mạc (ko phải do tử cung), CTC đóng, kích thước TC tuỳ; ko bao h đc loại TNTC khi chưa có CLS
Thai lưu: mất nghén, vú tiết sữa, mất tim thai
Thai sớm: là chẩn đoán loại trừ