Thai ngoài tử cung (TNTC)

Tài liệu tham khảo:

• SPK cơ bản PNT
• phác đồ hv
• rec dạy đủ
• https://drive.google.com/file/d/1N4xftD1pm8G_8PQcCEukX33d2VQ8nL3c/view?usp=sharing

Nếu đi khám sớm = ngta rất mong con

Định nghĩa

TNTC là một hình thức thai nghén bất thường do (2/2)

• Trứng thụ tinh không làm tổ
• Không phát triển trong buồng tử cung → túi thai nằm ngoài tử cung

Tần suất mắc 2% tổng số thai kỳ
Là nguyên nhân gây tử vong mẹ thường gặp nhất trong 3 tháng đầu thai kỳ → Vì vậy, chúng ta nên nghĩ đến “thai ngoài tử cung” khi bệnh nhân trong lứa tuổi sinh đẻ có đau hạ vị, trễ kinh và ra huyết âm đạo, đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ.

Yếu tố nguy cơ

• Trên 50% các trg hợp không tìm thấy yếu tố nguy cơ
• Thai ngoài tử cung 1 lần → tái mắc 10%, 2 lần → tái mắc 25%
• Tiền sử tổn thương vòi trứng
• Viêm vùng chậu
• Phẫu thuật vòi trứng hay vùng chậu
• Hiếm muộn (do ống dẫn trứng)
• Thuốc lá

Các vị trí thai ngoài tử cung

Thai ở vòi trứng: Do di chuyển chậm
• Thai ở loa vòi: đứng thứ 2
• Thai ở đoạn bóng vòi trứng: chiếm 95%
• Thai ở đoạn eo vòi trứng
• Thai ở đoạn kẽ vòi trứng: thai ↑ rất to + vỡ gây mất rất nhiều máu vì nằm trên đường đi ĐM

Thai bám sẹo mổ lấy thai: ở trong lòng TC, nhưng là ở trong vết mổ cũ
Thai ở buồng trứng
Thai ở cổ tử cung
Thai trong ổ bụng: bám vào mạch máu để ↑

Thể lâm sàng

TNTC chưa vỡ: thường gặp nhất
TNTC vỡ
Huyết tụ thành nang: là TNTC rỉ máu → tạo cục máu đông → đc các tạng xung quanh khu trú ⇒ SA sẽ thấy giới hạn ko rõ + LS kéo dài (mạn tính)

Diễn tiến

Diễn tiến tự nhiên của TNTC ở vòi trứng sẽ theo 1 trong 3 khả năng:

1. Vỡ vòi trứng → XH nội
2. Sẩy qua loa vòi vào ổ bụng
3. Thoái triển: do cung cấp máu đến khối thai giảm; RẤT HIẾM GẶP

Các bước chẩn đoán 1 trường hợp nghi ngờ TNTC

	TNTC chưa vỡ	TNTC vỡ (cấp cứu phụ khoa)
Bệnh sử	Tam chứng kinh điển - Trễ kinh: 75-90% - Đau bụng vùng hạ vị/ 1 bên âm ỉ: 99% - Ra máu âm đạo tùy mức độ: 50% (Do beta-HCG tiết ra thấp từ TNTC → ko đủ để duy trì hoàng thể → mất ổn định NMTC ⇒ pứ màng rụng kích thích NMTC ra máu thoáng qua)	XH nội - Đau bụng ± phản ứng thành bụng - RL huyết động (do mất máu)
Khám lâm sàng	1. Bụng mềm 2. CTC đóng, lắc đau ± máu chảy từ lỗ CTC 3. Đau phần phụ 1 bên 4. Túi cùng sau trống (ko đau) Sờ được khối cạnh tử cung trong < 50% trường hợp. Có thể sờ được khối cạnh tử cung ở bên đối diện với khối thai ngoài tử cung vì khối này là hoàng thể thai kỳ	0. Dấu hiệu mất máu cấp: Tổng trạng, sinh hiệu 1. Bụng ngoại khoa 2. CTC đóng, lắc đau 3. Tử cung và phần phụ khó khám do BN gồng 4. Ấn đau cùng đồ sau (tiếng kêu Douglas)

3 tiền căn quan trọng (phải khai thác):

• Viêm nhiễm vòi tử cung: 50% TNTC có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu (đặc biệt là Chlamydia trachomatis)
• Phẫu thuật liên quan vòi tử cung: triệu sản, điều trị vô sinh, tiền căn điều trị TNTC bảo tồn hay cắt một phần vòi tử cung
• Tiền căn thụ tinh trong ống nghiệm? Tiền căn các bệnh lý lạc nội mạc, u xơ tử cung?

Hướng dẫn ghi bệnh án

Chẩn đoán sơ bộ: Thai ngoài tử cung, bên T/P, vỡ/ chưa vỡ, chưa/ có biến chứng (sốc giảm thể tích, chèn ép), bệnh đi kèm (vết mổ cũ, lao phổi cũ điều trị hiện ổn)

Vỡ vì

• Sinh hiệu, dấu mất máu cấp
• Đau bụng dữ dội, khám bụng có pứ thành bụng
• Khám âm đạo: lay CTC đau, túi cùng sau đau,…
• Dịch ổ bụng trên SA

Chẩn đoán phân biệt

Vì triệu chứng chủ yếu là đau bụng vùng hạ vị → pb với các bệnh lí gây đau bụng

Beta-HCG (+)

• Thai trong TC giai đoạn sớm: SA ko thấy, nhưng hCG tăng theo động học
• Sẩy thai: dọa sẩy/ sẩy thai ko trọn,…

Beta-HCG chưa có, hoặc (-)

• Những bệnh không liên quan đến phụ khoa
  • Viêm ruột thừa
  • Viêm đài bể thận
  • Viêm tụy cấp
• Ứ dịch vòi trứng: vì cũng có hình ảnh khối cạnh tử cung, echo hỗn hợp
• Vỡ nang hoàng thể
• Viêm phần phụ

Cận lâm sàng

Thầy hùng
Có thai? → QS làm đầu tiên
SA ngã âm đạo là lựa chọn đầu tay trong TNTC

• Lòng tc có gì ko? → có thì loại đc PUL, PEP và EP → khu trú được các nguyên nhân; ko có tim thai → dời qua thai lưu
• Lòng TC trống → xem tiếp 2 bên BT thấy rõ ko? (ko rõ thì cho SA lại) → rõ thì mới đọc tiếp mô tả khối phần phụ (ko có khối thì PUL, có thì là PEP và EP)

đối với PIP, PUL, PEP → đề nghị tiếp định lượng hCG

• Nếu >1500 thì cho nv
• Nếu <1500 thì làm động học hcg → tăng < 50% (tntc), hoặc giảm > 50% (sảy thai, thai lưu) ? Chỗ này ko hiểu thì nv

Nếu động học tăng > 50% nhưng SA vẫn ko thấy túi thai trong lòng TC thì tiếp tục làm động học hCG

Lưu ý

Trong 3 tháng đầu thai kỳ bình thường, β-hCG huyết thanh tăng theo hàm số mũ. Trong vài tuần đầu của thai trong tử cung bình thường, ở 66% trường hợp, β-hCG sẽ tăng gấp đôi trong mỗi 2 ngày và không bao giờ tăng < 53% mỗi 2 ngày. Vì vậy, nếu β-hCG tăng không được đến 53% trong mỗi hai ngày, thì nên nghĩ đến khả năng có thai trong tử cung với diễn biến bất thường hay khả năng có thai ngoài tử cung.

Sau khi sẩy thai tự nhiên, β-hCG huyết thanh sẽ giảm ít nhất 21-35% mỗi 2 ngày. Vì vậy, nếu β-hCG huyết thanh giảm chậm, không được đến 20% mỗi hai ngày thì có nhiều khả năng là thai ngoài tử cung.

1/ Quickstick (QS) luôn được thử đầu tiên để xác định BN có thai hay ko

• Nếu (-) và loại trừ có quan hệ gần đây thì sẽ nghĩ tới các bệnh lí ngoại khoa hơn
• Nếu (+) → cho định lượng hCG (đúng ra SA ngã âm đạo trc á, mình ở thời điểm này viết hơi ngược, nma ko biết sửa sao nữa)
  • Nếu > 1500 IU/L → chuyển qua SA ngã âm đạo
  • Nếu < 1500 IU/L → lặp lại XN định lượng hCG sau 48h để theo dõi động học: nếu tăng ≥50% thì là bth, <50% nghi ngờ TNTC (cũng tùy, vì nồng độ beta hCG ban đầu càng cao thì nồng độ tăng sau 48 giờ càng thấp đối với thai kì bth rồi); kết hợp với SA ngã âm đạo và theo dõi đến khi đạt mốc >3000-3500IU/L để chẩn đoán (thai không xác định vị trí, không có các dấu hiệu lâm sàng của TNTC và bệnh nhân mong con)
• Định lượng beta hCG nhiều lần cách nhau mỗi 48 giờ thường được sử dụng.

Lưu ý

Không có ngưỡng cắt và XN định lượng beta hCG 1 lần không có giá trị chẩn đoán vị trí thai
B-HCG > 1500: điểm cắt này có 80% có thể thấy thai trong lòng TC, lấy 2000 thì 91%, 3210 thì 99%) → điểm cắt càng cao thì khả năng thấy đc càng cao nếu thực sự có thai trong TC ⇒ đồng nghĩa việc trên điểm cắt này mà ko thấy thai trong TC thì là TNTC rồi
Để tăng độ đặc hiệu → 3000 đơn vị theo phác đồ Hùng Vương (hiện nay nếu BN ko có bất kì dấu hiệu bất thường nào thì có để đợi để B-HCG tăng lên để tăng khả năng thấy được vị trí thai trong tử cung nếu có)

2/ SA ngả âm đạo: có thể thấy

• Túi thai trong tử cung → chẩn đoán xác định thai trong tử cung (loại trừ chẩn đoán TNTC) bất kể mức hCG
  • Lưu ý: Có thể có “túi thai giả” (là mảnh tụ dịch quanh mẫu mô gì thôi): không có hình ảnh “double decidual sign” → ko phải là túi thai
  • “túi thai thật”: có hình ảnh “double decidual sign” → tùy vị trí thấy đc ở trong/ ngoài TC mà kết luận
• Túi thai ngoài TC; có yolksac hoặc phôi thai ± tim thai ngoài TC (đặc hiệu nhưng chỉ gặp 20%) → chẩn đoán xác định TNTC bất kể mức hCG
• Đa số trường hợp: chỉ xác định đc "ko có túi thai trong lòng TC"; ± Thấy khối cạnh tử cung: Echo dạng hỗn hợp; Dịch túi cùng hoặc dịch ổ bụng khi TNTC đã vỡ → kết hợp với ngưỡng beta-hCG ở trên
  • Nếu ngưỡng beta hCG > 1500 IU/L: cho phép thấy thai trong tử cung qua SA ngã âm đạo, nếu không thấy → khả năng TNTC
    • B-hCG > 6500 mlU/mL → SA ngả bụng thấy túi thai (nma ngta SA ngã âm đạo ko à)

Lưu ý

Có thể xin thêm kết quả SA ngả âm đạo trước đó của BN để chẩn đoán

• SA trước đó có túi thai, hiện tại SA ko thấy túi thai → sảy thai
• SA trước đó ko có túi thai, hiện tại SA cũng vậy → TNTC

Nạo sinh thiết buồng TC
Chỉ định: Chỉ làm khi thỏa 2/2:

• Chẩn đoán là thai không có khả năng sống/BN không muốn giữ thai
• Siêu âm không xác định được vị trí thai

TNTC: có phản ứng màng rụng, không có lông (gai) nhau
B-hCG sau nạo:

• Thai trong TC: b-hCG giảm > 15% trong vòng 12-24 giờ
• TNTC: b-hCG không giảm hoặc tăng

Nội soi ổ bụng: TIÊU CHUẨN VÀNG, chẩn đoán xác định TNTC

Xử trí

Nồng độ hCG càng thấp, khả năng tự thoái triển càng cao
◦ 88% TNTC thoái triển đc khi b-hCG < 1000 mIU/mL
◦ 60% TNTC b-hCG < 2000 mIU/mL
◦ 25% TNTC b-hCG > 2000 mIU/mL

Tư vấn: còn muốn có con/ muốn bảo tồn? Nhanh hay chậm?

Hướng xử trí	Chỉ định	Xử trí cụ thể
Theo dõi thoái triển tự nhiên	Tiên lượng có thể thoái triển: ◦ b-hCG < 1000 IU/L và đang giảm ◦ Tỷ số b-hCG 48 giờ/ b-hCG 0 giờ < 0.87 ◦ Progesteron < 5 ng/ml ◦ SA: dịch cùng đồ < 100ml, không rõ vị trí thai ◦ Huyết động ổn định, không triệu chứng lâm sàng	Theo dõi đến khi b-hCG < 5 mIU/mL (ko dựa vào SA ko còn thấy túi thai, vì túi thai vẫn có thể còn tồn tại tới 6th)
Điều trị nội khoa với MTX (Methotrexate)	Chỉ định - Huyết động học ổn định - Kích thước khối thai < 3-4 cm (qua SA) - Không có phôi thai, tim thai trong khối TNTC (qua SA) (vì khi có đồng nghĩa hCG cũng sẽ rất cao) - β-hCG < 5000 - 10.000 IU/L - Bệnh nhân không muốn phẫu thuật, chấp nhận theo dõi sau điều trị --- CCĐ tương đối - Thấy được tim thai trên siêu âm đầu dò ngả âm đạo - Nồng độ hCG cao lúc đầu >10.000UI/I - Khối thai ngoài lớn hơn 4cm quan sát trên siêu âm đầu dò ngã âm đạo - Từ chối truyền máu Chống chỉ định tuyệt đối: - Suy giảm MD, giảm 3 dòng TB máu TB/ nặng, bất thường XN tiền hóa trị - Loét DD cấp, Bệnh phổi cấp - Dị ứng với MTX - Huyết động học không ổn định - Có dấu hiệu vỡ/ đã vỡ: Đau bụng dưới nhiều và tăng dần, phản ứng thành bụng; Siêu âm: Lượng dịch ước lượng > 300 ml, hoặc có dịch ổ bụng - Đang cho con bú - Có phối hợp thêm thai trong tử cung → phải PT để ko ảnh hưởng đến thai trong TC	Phác đồ đơn liều (hCG < 5000 IU/L) - N1: XN b-hCG rồi tiêm 1 liều MTX 50 mg/m2 da hoặc 1 mg/kg - N4: XN b-hCG - N7: XN b-hCG rồi so sánh với N4: + Nếu N7 giảm so với N4 > 15% → XN β-hCG mỗi tuần đến khi < 5; + Nếu N7 giảm so với N4 < 15% → tiêm liều MTX thứ 2 vào N14 N14: XN b-hCG rồi so sánh với N7 + Nếu N14 giảm so với N7 > 15% → XN β-hCG mỗi tuần đến khi < 5; + Nếu N7 giảm so với N4 < 15% → tiêm liều MTX thứ 3 vào N21 N21: XN b-hCG rồi so sánh. Nếu sau 3 liều MTX mà β-hCG vẫn giảm < 15% → phẫu thuật có nhiều cách đo nồng độ hCG để đánh giá hiệu quả điều trị nha
Phẫu thuật	Lựa chọn ưu tiên khi huyết động ko ổn định/ BN muốn nhanh gọn
Điều trị phẫu thuật bảo tồn (xẻ tai vòi hút khối thai và mô nhau): Luôn là nội soi	Chỉ PT bảo tồn khi TNTC chưa vỡ	Nguy cơ sau PT bảo tồn: Sót nhau (5-20%) → Hiện ít làm - β-hCG giảm < 15% 48 giờ sau thời điểm trước mổ (NO), hoặc - Tăng trở lại từ ngày 7 - Điều trị theo phác đồ MTX
Điều trị tận gốc (cắt tai vòi sát gốc TC): Mổ hở/ nội soi	Chỉ định • Cấp cứu: Huyết động học không ổn định, nghi vỡ khối TNTC • Ứ dịch VT nặng • Tiền căn đoạn sản, đã PT VT hoặc tiền căn TNTC trên VT đó • BN ko muốn có con (TNTC chưa vỡ)	Huyết tụ thành nang: Mổ bóc tách khối máu tụ + cắt VT ± dẫn lưu Chỉ nội soi nếu sinh hiệu ổn, dịch ổ bụng ít, PTV có kinh nghiệm

Theo dõi sau điều trị (Mỗi tuần): đối với điều trị mong đợi, MTX, PT bảo tồn

• Định lượng beta HCG máu đến khi <5 IU/L
• Siêu âm ngả âm đạo
• Can thiệp ngoại khoa bất cứ khi nào nếu: đau bụng nhiều, đề kháng thành bụng, xuất huyết nội, siêu âm ước lượng máu mất trên 100ml
• Nếu PT bảo tồn → tư vấn khả năng sót nhau, theo dõi beta-hCG; nếu sót sẽ phải điều trị MTX
• Nếu ĐT MTX → Theo dõi tác dụng phụ MTX: buồn nôn, đau bụng, giảm bạch cầu, tăng men gan, rụng tóc…
• Trường hợp beta HCG <1000 IU/L trước điều trị thì sau 48 giờ sau chích MTX bệnh nhân có thể xem xét xuất viện điều trị ngoại trú (tái nhập viện trong ngày) nếu lâm sàng ổn định
• Bệnh nhân Rh âm tính cần làm thêm Rh của chồng, nếu kết quả là Rh dương thì cần chích Anti D 300mcg (TB) nếu muốn sanh con

Thai ngoài tử cung ở các vị trí khác tai vòi:

• Thai đoạn kẽ và thai vết mổ cũ (theo phác đồ riêng)
• Thai cổ tử cung
  • Cắt tử cung nếu xuất huyết không kiểm soát hay thai ở tam cá nguyệt hai, ba
  • Không nong nạo ngay vì khả năng chảy máu ào ạt hay thủng tử cung
  • MTX tại chỗ hay toàn thân, có thể kết hợp với nong và nạo sau đó
  • Có thể hạn chế chảy máu: thắt động mạch tử cung, thuyên tắc động mạch tử cung
• Thai trong ổ bụng: Phẫu thuật cần chuẩn bị đề phòng chảy máu và bánh nhau thường để lại, chích MTX sau đó