Khám phụ khoa

Tài liệu tham khảo:

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

Phòng khám
Bàn khám
Đèn khám
Bàn để dụng cụ thăm khám
Dụng cụ thăm khám:
- Dụng cụ mỏ vịt
- Hộp kềm tiếp liệu
- Kềm gắp gòn
- Hộp đựng gòn
- Dung dịch: nước muối sinh lý, povidine, cồn 95o…
- Que gòn lấy huyết trắng, que làm Pap’s
Máy soi CTC: ko nhất thiết phải xài, giúp phóng to ctc để bấm sinh thiết khi nghi ngờ ut

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Tôn trọng nguyên tắc 3 người khám: thầy thuốc, bệnh nhân, người thứ ba (đồng nghiệp nữ)
Bệnh nhân phải có bàng quang trống (nma checklist ko có phần này)
Giải thích mục đích việc thăm khám
Hướng dẫn tư thế cho bệnh nhân: “nằm tư thế sản phụ khoa”

Các bước thực hiện

Mở đèn khám
Tư thế người khám:
- Ngồi: khi quan sát vùng âm hộ và khi đặt mỏ vịt
- Đứng: khi thăm khám âm đạo bằng tay
Mang găng:
- Găng sạch
- Nếu khám âm đạo bằng tay thì tay trong âm đạo cần mang gang vô khuẩn

Bn đẻ nhiều đứa → lựa mỏ vịt rộng
Bn chưa đẻ, hoặc người sau mãn kinh (vì sau mãn kinh thì thu hẹp lại, ít tiết nhờn) → lựa mỏ vịt nhỏ
Tuỳ thuộc vào đánh giá sự giãn nở tsm có giãn rộng ko
Bn phải quan hệ r mới khám đc mỏ vịt?

STT	Nội dung (checklist)	Cách thực hiện, lưu ý (đi thi)
	I. Giao tiếp và kỹ năng
1	Giao tiếp tốt (có chào hỏi, câu hỏi dễ hiểu, gây thiện cảm…)
2	Thao tác nhẹ nhàng
	II. Nội dung khám
	Chuẩn bị
1	Giải thích mục đích thăm khám phụ khoa cho bệnh nhân
2	Hướng dẫn bệnh nhân tư thế nằm trên bàn khám	Nằm lên bàn khám, đầu cao 30 độ, 2 mông sát mép bàn, 2 chân đặt lên 2 giá đỡ
3	Mở đèn khám, hướng ánh sáng đèn về phía vùng sinh dục của bệnh nhân
4	Hai tay mang găng sạch
5	Người khám ngồi ghế

Khám âm hộ - tầng sinh môn

STT	Nội dung (checklist)	Cách thực hiện, lưu ý (đi thi)
	Khám âm hộ - tầng sinh môn
6	Quan sát vùng xương vệ, tầng sinh môn, hậu môn, môi lớn: xem có viêm nang lông, viêm da, mụn nước, trĩ…
7	Quan sát hai môi nhỏ, âm vật, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo: dùng 2 ngón tay tách các môi lớn/ nhỏ ra để quan sát. Quan sát xem có viêm loét, tiết dịch, sưng phồng hoặc có u, nốt… Nếu có tổn thương thì phải sờ nắn khám

Ngoài ra còn đánh giá sự chắc, dãn của tầng sinh môn, âm đạo.

KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT

STT	Nội dung (checklist)	Cách thực hiện, lưu ý (đi thi)
	Khám âm đạo bằng mỏ vịt
	Người khám ngồi, mang găng sạch; BN tư thế SPK,… (của bước chuẩn bị)
8	Lựa chọn mỏ vịt dựa vào tiền căn sản khoa	Có mấy đứa con r, có gia đình chưa
9	Dùng kẹp tiếp liệu để gắp mỏ vịt	Vùng mỏ vịt đưa vào ÂĐ phải là vô khuẩn, ko đc để tay chạm vào; tay chỉ có thể cầm vào cán thôi
10	Tay thuận cầm mỏ vịt, 2 cánh mỏ vịt phải đóng (1)	(1): Nếu ko đóng hoặc ốc lỏng lẻo sẽ bị vướng phần mềm → BN đau ⇒ phải kiểm tra, đảm bảo cành mỏ vịt phải khép và siết ốc cho cứng lại, riêng ốc ở phần mở mỏ vịt thì xả ra hết mức (khi cố định mới siết ốc)
11	Bôi trơn mỏ vịt (nước muối sinh lý)	Nếu dùng gel thì thoa vào cái vỏ bao vô khuẩn r đút mỏ vịt vào bao chùi xung quanh là gọn nhất (này thấy OSCE nước ngoài làm)
12	Dùng 2 ngón tay của bàn tay không thuận tách hai môi nhỏ
13	Quan sát để xác định lỗ âm đạo
14	Mỏ vịt được đặt nghiêng 45 độ so với mặt phẳng ngang. Khi bắt đầu đưa mỏ vịt vào âm đạo, khoảng 1/3 vào	45 độ để né thành sau và lỗ niệu đạo, vì 2 cành của mỏ vịt rất sắc
15	Xoay mỏ vịt về tư thế ngang	Khi đút được 1/3 đầu mỏ vịt vào mới xoay về ngang → đưa tiếp 1/3
16	Tiếp tục đưa mỏ vịt vào sâu trong âm đạo, thêm 1/3 mỏ vịt, theo hướng ra sau và xuống dưới
17	Mở mỏ vịt để quan sát, bộc lộ CTC Khi thấy CTC → đẩy mỏ vịt vào sâu 1 chút để cạnh mỏ vịt trên vào vị trí cùng đồ trước Cố định mỏ vịt để quan sát	Thao tác hoàn toàn trên tay thuận, dùng ngón cái để ấn mở, dùng ngón trỏ để vặn ốc cố định mỏ vịt
18	Nội dung thăm khám: 18.1. Huyết trắng, máu: lượng? Màu sắc? 18.2. Nếu âm đạo có nhiều huyết trắng hoặc máu, cần lau sạch - Xác định vị trí chảy máu - Niêm mạc âm đạo, CTC 18.3. Âm đạo: màu sắc? Có loét, sùi, chảy máu? Vách ngăn? 18.4. Niêm mạc cổ tử cung: màu sắc? Trơn láng hay có lộ tuyến, chảy máu, polyp…? Sùi, tuyến tồn thương…?	Nói y chang toàn bộ nội dung thăm khám lúc đi thi, vì mô hình ko có gì để mình thấy mà mô tả cả
19	Tháo mỏ vịt đi ngược quy trình đặt	Xả ốc + ngón cái giữ ko cho mỏ vịt đóng đột ngột Nhích nhẹ ra ngoài r đóng mỏ vịt từ từ bằng ngón cái → rút còn 1/3 thì xoay 45 độ rút nốt Có thể xả ốc nhưng khoan đóng mỏ vịt, để quan sát thành âm đạo 2 bên bằng cách xoay qua lại theo chiều ngang
20	Thả mỏ vịt vào thùng ngâm dụng cụ dơ	Thường sẽ có 1 cái thùng ở phía dưới bàn → thả vào đó

Dùng MV để quan sát Âm đạo và Cổ ngoài CTC

Các bước thực hiện:

Chọn mỏ vịt dựa vào tiền căn sản khoa
Bôi trơn mỏ vịt.
Đặt mỏ vịt
Dùng hai ngón tay (tay không thuận) tách hai môi nhỏ, xác định lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo
Bàn tay thuận cầm MV, MV đóng. MV được đặt nghiêng 45o so với mặt phẳng ngang, tránh đưa mỏ vịt vào vị trí 6-12 giờ vì sẽ chạm vào lỗ tiểu và hõm thuyền là hai nơi nhạy cảm gây đau cho bệnh nhân.
Vào khoảng 1/3 MV, xoay MV về tư thế ngang
Tiếp tục đưa mỏ vịt vào sâu trong âm đạo, hơi chếch xuống so với mặt phẳng ngang (khoảng 30o )
Vào thêm được 1/3 MV, mở MV, bộc lộ CTC để quan sát (CTC thường chúc sau)
Đưa hết phần còn lại của 2 cành MV vào cùng đồ âm đạo (cành trên ở cùng đồ trước, cành dưới ở cùng đồ sau)

Cố định mỏ vịt để quan sát:
- Có huyết trắng: số lượng? Màu sắc?…
- Có máu: số lượng? Màu sắc? Dùng kềm cặp gòn lau máu để xác định vị trí chảy máu (từ kênh CTC, hay từ âm đạo, polyp…)
- Nếu âm đạo có nhiều huyết trắng hoặc máu, cần lau sạch để quan sát niêm mạc âm đạo và CTC
- Niêm mạc âm đạo: màu sắc? có loét sùi, chảy máu?…
- Niêm mạc CTC: màu sắc? trơn láng hay có lộ tuyến? có loét sùi, chảy máu? polyp CTC?…
Có thể lấy bệnh phẩm hoặc làm các xét nghiệm:
- Soi nhuộm huyết trắng: Nếu nghi ngờ viêm âm đạo thì dùng que gòn lấy huyết trắng ở cùng đồ bên để làm xét nghiệm soi nhuộm…
- Làm Kỹ thuật phết mỏng TB cổ tử cung (PAP smear)
- Soi CTC

Lấy mỏ vịt ra:
- Mở ốc, ngón cái vẫn giữ bản lề MV, rút MV qua khỏi CTC, từ từ khép MV lại và rút ra khỏi âm đạo
- Chú ý quan sát thành âm đạo trong lúc rút MV ra

KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG TAY

Bth ko thể sờ thấy tử cung và phần phụ
Khi đè tay từ trên xuống, nếu có gì di động với ctc chạm vào tay bên trong âm đạo thì 1 là tử cung, 2 là khối gì dính với tử cung → ghi nhận

Cùng đồ bên phải/ trái sờ thấy…/ phần phụ ko sờ chạm
Cùng đồ sau ấn có đau ko? (ko thấy có trên checklist)

STT	Nội dung (checklist)	Cách thực hiện, lưu ý (đi thi)
	Khám âm đạo bằng tay
21	Người khám ĐỨNG, mang găng VÔ KHUẨN	Tay khám trong AĐ (tay thuận): phải mang găng vô khuẩn
22	- 2 ngón trỏ và giữa (lần lượt) của bàn tay thuận đưa vào âm đạo trong tư thế dọc - Ấn nhẹ xuống thành sau âm đạo	Tay ko thuận banh 2 môi bé
23	Khi chạm cùng đồ sau sẽ ngừa tay
24	Tay còn lại để trên vùng hạ vị đẩy các cơ quan xuống thấp hướng về tay trong âm đạo
25	Nội dung thăm khám: 25.1 Thành âm đạo: có trơn láng? Có khối u? Hoặc đau? 25.2. Cổ tử cung: Vị trí? Mật độ? Di động có đau hay không? 25.3. Tử cung - Kích thước: bình thường hay to tương đương thai bao nhiêu tuần? - Tư thế: ngả trước, trung gian, ngả sau? - Bề mặt: trơn láng hay lổn nhổn? - Mật độ: bình thường, chắc hay mềm? - Di động dễ hay khó, đau? 25.4. Hai phần phụ: bình thường? Nề - đau? Khối u? u hay không - mô tả khối u? (1)(2)	Nói y chang toàn bộ nội dung thăm khám lúc đi thi, vì mô hình ko có gì để mình thấy mà mô tả cả (1): khi khám phần phụ thì tay trên vùng hạ vị ấn vào 2 bên bụng, còn tay ở trong ÂĐ thì sờ 2 cùng đồ bên để cảm nhận khối hoặc ấn đau Bình thường 2 pp không sờ thấy, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân quá gầy. Nề, đau: nghi ngờ viêm phần phụ (2): Nếu có khối u, mô tả các đặc điểm của khối u: vị trí, bề mặt, mật độ, đau, kích thước, di động, giới hạn
	Rút tay ra	Quay về hướng dọc → rút ra

THĂM TRỰC TRÀNG

Chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt: đau vùng chậu, khối u vùng chậu, có kèm các triệu chứng của trực tràng, tầm soát ung thư đại trực tràng.

Thay găng vô khuẩn mới trước khi khám
Ngón trỏ trong âm đạo, ngón giữa trong trực tràng cảm nhận vách AĐ-TT
Rút ngón trỏ, giữ lại ngòn giữa trong TT để thăm khám thành HM-TT

📍Mục Lục