Phân tích xét nghiệm sinh hoá gan

Tài liệu tham khảo:

• Cô Tường Nội PNT
• Nhiễm PNT (sách)

XN sinh hóa gan (liver chemistries), hay XN gan (liver tests) gồm: AST và ALT, ALP và GGT, bilirubin
XN CN gan gồm: PT, INR và albumin

gồm 4 nhóm

• Tổn thương ứ mật: ALP và GGT
• Tổn thương tb gan: AST và ALT (tên gọi SGOT và SGPT ko còn đc xài nữa)
• Bilirubin
• Chức năng gan
  • Albumin
  • prothrombin time PT, INR

xem thêm bài XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT CHỨC NĂNG GAN (HSLS) để có thêm thông tin

TỔN THƯƠNG Ứ MẬT

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ứ mật

• ALP tăng >3 lần, hoặc tăng đơn độc (mấu chốt); KÈM GGT tăng → xác định ALP tăng này do gan ⇒ có ứ mật
• ± tăng bilirubin
• ± tăng AST, ALT (nếu tăng thì <500U/ I)

Đôi khi chẩn đoán nhầm sỏi ống mật chủ thành viêm gan cấp, do lúc đó ALP, GGT và bili chưa tăng kịp + đường mật chưa giãn → TC đau quặn mật giúp ∆ phân biệt

Nguyên nhân

Tắc mật
RL vận chuyển: không đưa mật vô tiểu quản mật luôn
VGSV mạn rất hiếm khi có tổn thương ứ mật → RẤT HIẾM TĂNG ALP VÀ GGT

ALP

Chuyên biệt nhất trong tổn thương ứ mật (≠ nhạy: nó tăng phải có thời gian, ko phải cứ tắc mật là nó tăng liền lập tức)

• Nhạy trong phát hiện ung thư di căn gan, vì UT tạo nhiều ổ → ứ mật nhiều chỗ gây tăng ALP trong khi mấy XN bilirubin, AST, ALT bth
• Tăng ngoài gan: bệnh xương ⇒ GGT sẽ ko tăng

TG bán hủy: dài (7 ngày) → ko được làm mỗi ngày để theo dõi, mà 1 tuần 1 lần

Lưu ý

ít khi được xài trên LS, ngta thường chỉ làm GGT trước: Nếu GGT tăng → làm tiếp ALP để tránh bỏ sót tổn thương ứ mật (hiếm gặp trên LS)

Cơ chế: đc tổng hợp từ tb gan → đưa vào tiểu quản mật → ống mật

• Khi ứ mật (cả lẫn cơ học + Ứ MẬT TRONG TB) → mật thấm vào máu → kích thích tb gan sx ALP → ALP tăng >3 lần
• Trong tổn thương tb gan → phóng thích ALP ĐÃ ĐƯỢC TỔNG HỢP ra ngoài → ALP tăng <3 lần

GGT

Ko chuyên biệt cho bệnh gan mật: bệnh ngoài gan khác cũng có tăng
ý nghĩa:

• TĂNG CAO TRONG BỆNH GAN RƯỢU
  • TB gan chưa tổn thương, AST chưa tăng mà GGT đã tăng cao rồi
  • Tổn thương gan do rượu: đặc trưng với GGT tăng rất cao > AST > 2ALT
• TĂNG CAO TRONG Ứ MẬT: giúp xác định ALP tăng này là do ứ mật: ALP tăng và GGT tăng
  • Thường tăng ~1000, nhưng phải làm ALP đi chung mới khẳng định là ứ mật
  • ALP tăng nhưng GGT ko tăng → bệnh ngoài gan mật: có thai,… HOẶC BỆNH VỀ XƯƠNG
• GGT tăng ĐƠN ĐỘC
  • Ko tăng AST, ALT, ALP luôn; gặp rất nhiều
  • Bệnh trong gan (2): NAFLD, ngay khi vừa uống rượu (ở trên đã ghi)
  • Ngoài gan

TG bán hủy: RẤT DÀI (26 ngày)

Lưu ý

Trong tổn thương gan do rượu mà đến trễ

• Chỉ có GGT còn tăng rất cao (TG bán hủy rất dài), còn AST, ALT về bth hết rồi
• AST > 2ALT trong lúc phát hiện sớm, nhưng AST giảm nhanh hơn ALT (bán thải AST ngắn hơn ALT) → ko còn đúng nếu phát hiện trễ nữa

TỔN THƯƠNG TB GAN

phóng thích vào máu khi tb gan tổn thương, tổn thương màng tb gan gây tăng tính thấm

bth tb gan chết theo chương trình → có 1 mức AST, ALT nhất định trong máu, với ngưỡng:

• Nam > nữ
• BMI cao > BMI thấp
• Càng lớn tuổi càng giảm: ở ng già mà có AST, ALT ở mức bth thì nó đã là tăng rồi

KHÔNG CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG, vì gan có khả năng hồi phục sau các bệnh cấp tính

Trong tăng AST, ALT ngoài gan: có chấn thương cơ bắp, với AST/ ALT >3; có tăng đồng thời CK, LDH, aldolase, cho thấy có nguồn gốc từ cơ
Ngoài ra còn tăng trong suy giáp, cường giáp, suy TT, NT

MEN GAN BTH KHÔNG ĐƯỢC LOẠI TRỪ BỆNH GAN MẠN (xơ gan,…) do nó về bth hết rồi

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương TB gan

• ALP <3 lần: do phóng thích ALP đc tổng hợp sẵn trong tb gan
  • Trong trg hợp ứ mật nổi trội hơn, đi kèm với tổn thương gan → ALP >3 lần → nghiêng về tổn thương ứ mật nhiều hơn
• AST, ALT chắc chắn tăng
• ± tăng bilirubin

Các bước phân tích

Vấn đề cần xác định

1. Có tăng ko (dựa vào giới hạn bth trên ULN)
2. Mức độ tăng: gấp bao nhiêu lần
3. Tỉ số AST/ ALT >1 hay không?

TC của bệnh về gan rất ít → chẩn đoán bệnh gan dựa vào CLS là chủ yếu

Ngưỡng giới hạn trên (ULN)

Giá trị của ULN: 35 U/L đối với nam, 25 U/L đối với nữ; áp dụng cho cả trẻ em

AST	ALT
ULN: - 35U/ I ở NAM (33 khó nhớ, nên cô bảo nhớ 35) - 25U/ I ở NỮ TG bán hủy: 17h	ULN: - 35U/ I ở NAM (33 khó nhớ, nên cô bảo nhớ 35) - 25U/ I ở NỮ TG bán hủy: 47h

Thời gian bán hủy tính bằng giờ → 2 ngày làm 1 lần để theo dõi được

Lưu ý

Các ngưỡng ở bệnh viện thường đặt cao hơn so với mức 25-35 (cỡ 40-50) → dòm men gan 40-50 là nó đã cao r đó chứ ko có bth đâu
Các bệnh viêm gan hoặc xơ gan còn bù có thể ko tăng men gan

Mức độ tăng

VG cấp: bệnh gan kéo dài <6 tháng (mạn thì >6 tháng)

Cứ thấy AST, ALT tăng quá cao >10 lần → cấp, hoặc đợt cấp trên nền mạn

• Nhớ so với GGT để phòng trg hợp GGT>AST>2ALT nha (bệnh gan rượu)
• AST, ALT tăng cao nhất (>50 lần) trong TỔN THƯƠNG GAN DO THIẾU MÁU CỤC BỘ

Tỉ số AST/ ALT

Lúc bình thường, hoặc lúc khởi phát bệnh gan (2) thường là AST/ ALT <1, trừ 1 số trg hợp dưới đây

Sốc gan: giảm tưới máu gan (tụt HA gây nhồi máu gan)
Gan sung huyết: do hẹp van 2 lá, hẹp đmp, suy tim phải → ứ máu ở gan
Thuốc có thể tùy ý thay đổi theo hướng <1 hoặc >1

Ý nghĩa: (2)

• càng lớn = càng gợi ý bệnh gan rượu
• từ <1 → >1: ng này đang diễn tiến thành xơ gan, hoặc có bệnh gan rượu chồng lên

2 dấu hiệu của XƠ GAN, CÒN BÙ:

• AST/ ALT >1
• tiểu cầu thấp <150.000 (≠ trong huyết học là <100.000)

Nguyên nhân

• Virus: hướng gan và không hướng gan (CMV, EBV, HSV)
• Rượu
• NAFLD
• Thuốc, độc tố
• VG tự miễn
• Tổn thương gan do thiếu máu
• Wilson, Hemochromatosis
• Thiếu alpha 1 antitrypsin
• Celiac sprue

Virus ko hướng gan: tấn công nhiều cơ quan

BILIRUBIN

Phân loại vàng da xem thêm về phần giải thích bilirubin


Trực tiếp (direct D) = tan trong nước = liên hợp

TB gan tổn thương → giảm chuyển hóa bili GT thành bili TT + giảm bài tiết bili TT vào tiểu quản mật
Khả năng chuyển hóa bili GT được bảo tồn nhiều hơn khả năng tiết bili TT trong tổn thương tại gan

Ý NGHĨA:

• ± tăng trong cả 2 loại tổn thương tb gan lẫn ứ mật → ko dùng để phân biệt
• TIÊN LƯỢNG BỆNH tùy nguyên nhân như
  

VGB: ko tăng, trừ đợt cấp hay xơ gan mất bù → tăng kiểu hỗn hợp hoặc TT ưu thế

AMMONIA

Suy chức năng gan khiến NH3 tăng trong máu kèm theo nhiều chất độc khác gây hôn mê gan. Bình thường NH3 < 33 μmol/L

Tăng trong 90% bệnh não gan
Ko có tương quan giữa nồng độ ammonia máu và độ nặng bệnh não gan, vì nồng độ ammonia ở máu và hàng rào máu não là khác nhau
==Nồng độ ammonia ở máu ĐM = ở hàng rào máu não; còn ở TM thì ko chính xác==

CHỨC NĂNG GAN

Prothrombin time PT/ INR

Gan tổng hợp 10 YTĐM, DUY NHẤT 8 KHÔNG ĐC GAN TỔNG HỢP
YTĐM 2,7,9,10 cần vit K để tổng hợp
→ khi suy tb gan, và/ hoặc thiếu vit K → PT THAY ĐỔI
thấy XN PT thường giảm, INR tăng

Chỉ định test: PT < 60%
Test Kohler: cho vit K vô, nếu PT cải thiện tối thiểu 30% sau 24h → nguyên nhân là do thiếu vitamin K
Chích liên tiếp 3 ngày

• PT trở về bth HOÀN TOÀN: → do thiếu vit K
• PT ko thay đổi → do suy TB gan hoàn toàn
• PT cải thiện 1 chút → vừa suy TB gan chút chút, vừa thiếu vit K

Trong tổn thương ứ mật, thiếu mật để hấp thu vit K từ ruột; nhưng mà mình tiêm mà nên 3 ngày là đủ vit K tạo YTĐM rồi

Lưu ý:

Định nghĩa suy TB gan cấp: INR >1,5 mà ko đáp ứng với vit K1

Ý NGHĨA: TIÊN LƯỢNG TỐT NHẤT CHO BỆNH GAN CẤP VÀ MẠN
Trong bệnh gan mạn chỉ có xơ gan MẤT BÙ, child B,C: PT mới tăng, còn lại bth

Trong bệnh cảnh suy tb gan, đông máu phải ảnh hưởng trước, sau đó mới tới albumin; nếu albumin giảm nhưng đông máu bth → ko phải là suy gan cấp, albumin ko chỉ điểm cho suy gan cấp

Albumin

Bình thường albumin máu = 35-50 g/L, tỷ lệ Albumin/Globulin >1.
Trong trường hợp suy chức năng gan, albumin giảm, tỷ lệ A/G <1

Duy nhất do gan sx

Thời gian bán hủy: Vì albumin được cơ thể tạo ra tồn tại đến khoảng 3 tuần (21 ngày) nên trong trường hợp suy chức năng gan cấp, giai đoạn sớm, albumin vẫn chưa giảm rõ → ko có chỉ điểm về RL chức năng gan cấp đc

Giảm khi:

• TRONG BỆNH VỀ GAN, ALBUMIN CHỈ GIẢM KHI LÀ SUY GAN NẶNG, XƠ GAN MẤT BÙ, còn cấp hay còn bù thì albumin ko giảm
  • ALBUMIN CHỈ DẤU CHO SUY TB GAN MẠN (ko chỉ dấu cho suy tb gan cấp) HAY XƠ GAN MẤT BÙ
• Các bệnh khác: HCTH, tăng thể tích huyết tương,… → ko chuyên biệt ⇒ đánh giá suy gan chủ yếu chỉ dựa vào PT

ko nghĩ là suy gan cũng làm albumin đc thoi, sẵn đánh giá dinh dưỡng luôn, 1 công đôi chuyện

Lưu ý

Vì sao INR chính xác hơn Albumin trong việc tiên lượng suy TB gan?
Do thời gian bán thải của albumin đến 21 ngày. Sau 21 ngày mới có thể thấy → Ko có giá trị quá cao trong đánh giá mức độ suy TB gan. Còn INR thay đổi nhanh hơn (bth INR < 1,2)

---

BÀI TẬP

nhìn theo thứ tự: GGT, ALP → AST, ALT → bili → PT/ INR → albumin
thấy AST/ ALT từ <1 → >1 ⇒ coi tiếp tiểu cầu để xác định có phải xơ gan k, xơ gan còn bù hay mất bù

tiên lượng

• đối với cấp: dòm bili và PT
• đối với mạn: chỉ dựa vào tình trạng xơ hóa gan
  • F3,F4 nguy cơ UT cực cao; <F2 nhẹ hơn

BN nhập viện vì ĐAU, SỐT trong bệnh gan → nghi ngờ sỏi rớt hoặc NT; ĐAU VÀ SỐT KHÔNG BAO GIỜ LÀ DO VGC, VGM HAY XƠ GAN vì tụi này chỉ đau âm ỉ thui

Case 1

nhìn bộ AST, ALT, GGT

• GGT tăng

• AST, ALT tăng, cao hơn rất nhiều >10 lần → nghiêng về tổn thương tb gan → cấp, hoặc cấp/ mạn

  • ko nghĩ do rượu, do rượu chỉ tăng 400-500 còn đây quá cao, và ko có AST>2ALT
  • men gan tăng 1000 → nghĩ đến do virus, trừ viêm gan C ko bao h tăng quá 500 dù trong đợt cấp
  • NALFD ko có đợt cấp nào nên men gan tăng thấp lắm <300 → ko phải
  • ngoài ra cũng nghĩ đến do thuốc, nó muốn tăng kiểu gì nó tăng

tiền căn có mẹ bị VGB → khả năng cao cũng có bệnh mạn

bili tăng kiểu TT chiếm ưu thế → nhìn SA xem có cục sỏi rớt vô hong

• LS BN ko có đau sốt gì hết, hình ảnh SA bth (đề cho) → loại trừ nguyên nhân sau gan liền, khả năng cao đây là tại gan
• bili TT tăng khi tắc hoàn toàn → LS sẽ có đau sốt, trên SA có hình ảnh giãn đường mật trong & ngoài gan

PT/ INR bth nhưng albumin giảm → chức năng gan bth, vì nếu CN gan ảnh hưởng thì thg PT/ INR phải thay đổi trước → xem tiếp BN có suy dd k, hoặc các bệnh thận, nhiễm trùng kéo dài

• thậm chí đề bài ở đây LS có vàng da, nếu đi thi cho là PT/ INR giảm thì phải pb với tổn thương ứ mật: chích vit K1 vô để ktra là ứ mật hay là suy tb gan

TÓM LẠI:

• TỔN THƯƠNG TB GAN CẤP HOẶC CẤP/ MẠN
• BILI TT TĂNG ƯU THẾ NHƯNG NGUYÊN NHÂN TẠI GAN PHÙ HỢP HƠN
• CN TB GAN BTH, GIẢM ALBUMIN DO NGUYÊN NHÂN NGOÀI GAN

Case 2

tiền căn có VGB → bệnh gan mạn
AST, ALT tăng nhẹ → mạn; AST < ALT nhưng tiểu cầu giảm ⇒ nhìn tiếp SA: thấy gan nhiễm mỡ, ko có thô → tiểu cầu giảm này là do nguyên nhân khác

• nếu SA thấy có dấu xơ gan ⇒ làm lại XN AST, ALT xem có đúng vậy k
• nếu AST > ALT + tiểu cầu giảm ⇒ đánh giá xơ hóa gan liền

GGT tăng >3 lần → phải làm ALP nữa nhưng ở đây ko làm vì

• nếu ứ mật thì GGT tăng 700-1000 lận, còn đây mới tăng cỡ 3 lần thì ALP cũng hong có tăng đâu
• ở đây SA thấy gan nhiễm mỡ r → NAFLD

bili bth
PT/ INR và albumin bth

TÓM LẠI:
VGB + NAFLD → làm thêm bilan lipid, G máu đói, ktra tiền căn ĐTĐ và RL lipid

Case 3

TC bth → ko cần quan tâm nữa
GGT tăng, ALP bth → ko có ứ mật, do nguyên nhân khác
AST, ALT tăng quá cao → cấp hoặc cấp/ mạn; AST/ ALT <1
bili tăng kiểu TT chiếm ưu thế → nhìn qua SA thấy bth, LS ko đau bụng gì (đề cho) ⇒ nguyên nhân tại gan

PT giảm → ko cần chích vit K nữa mà có suy tb gan r do ở trên đã khẳng định là ko có ứ mật

Case 4

từ đây mấy cái viết nghiêng là tự mình nghĩ

GGT tăng, ALP bth → ko có ứ mật, do nguyên nhân khác

TC bth → chưa xơ gan
AST, ALT tăng quá cao → cấp, hoặc cấp/ mạn; AST/ ALT <1 ⇒ nghi ngờ virus, thuốc

bili tăng kiểu TT chiếm ưu thế → LS ko đau → tại gan

PT/ INR giảm → suy tb gan nhẹ
albumin giảm → do nguyên nhân khác ko phải xơ gan

TÓM LẠI: TỔN THƯƠNG GAN CẤP, HOẶC CẤP/ MẠN, TẠI GAN, THEO DÕI SUY GAN

Case 5

không có vàng da
tiền căn có VGB

GGT và ALP bth
AST, ALT tăng nhẹ; AST/ ALT <1 → mạn ⇒ NAFLD (do SA có nhiễm mỡ), và/ hoặc VGB mạn

⇒ làm thêm bilan lipid, G máu đói, tiền căn ĐTĐ, RL lipid

Case 6

mới 11t mà đã VGB
GGT và ALP bth
AST, ALT tăng rất nhẹ (bth là 25) → NAFLD hoặc VGB
ko điều trị VGB liền, dù tải lượng có thể 5000-7000 đi chăng nữa; vì nó mới 11t thui, điều trị lâu dài tốn sức nữa + PHẢI LOẠI TRỪ NGUYÊN NHÂN KHÁC TRƯỚC

ca này giảm cân, cho nó tí vit E gì đó là men gan về bth à

Case 7

GGT và ALP tăng → ứ mật
AST, ALT tăng nhẹ (có thể tăng lên 200-300 vẫn oke) → tổn thương gan này là từ tổn thương ứ mật
bili tăng kiểu TT chiếm ưu thế → dòm SA thấy sỏi → nguyên nhân sau gan

PT giảm, INR tăng: do thiếu vit K vì ở trên đã xđ là ứ mật mà, muốn check lại thì chích vit K1 trong 3 ngày
albumin giảm → nguyên nhân khác (suy dd,…)
không có suy tb gan