Xử trí cấp cứu cơn tăng huyết áp

• Thuật ngữ Y khoa THA

  

Important

Mở đầu:Cơn THA chia thành 2 loại chính”Cơn tăng HA khẩn cấpCơn tăng HA cấp cứu.Ngưỡng: > 180/120 mmHg. Khác có “bất kỳ rối loạn chức năng cơ quan” → cơn THA cấp cứu.

I. Định nghĩa THA cấp cứu (Emergency Hypertension)

• Giá trị số đo HA rất cao phối hợp với tổn thương cơ quan đích cấp đang tiến triển do THA (thông thường HATT ≥ 180-200; HA TTr ≥ 100-120)
• Cơ quan đích chủ yếu: tim, võng mạc, não, thận và động mạch lớn
• Giảm HA ngay lập tức cần thiết để giới hạn sự lan rộng hoặc giúp đẩy quá trình thoái lui của tổn thương cơ quan đích (tuy nhiên…)
• Kiểu tổn thương cơ quan đích là yếu tố quyết định then chốt cho việc chọn lựa chiến lược điều trị, HA mục tiêu và khung thời gian thực hiện việc hạ áp
• BN với THA cấp cứu phải được nhập viện để theo dõi sát và trong phần lớn trường hợp, điều trị bằng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch
• BN không có THA cấp cứu thường có thể điều trị được bằng thuốc hạ áp đường uống và thường có thể cho ra viện sau một thời gian theo dõi

II. Dịch tễ học

• Bệnh cảnh lâm sàng hay gặp của THA cấp cứu: Phù phổi cấp, đột quỵ, NMCT, suy tim, bóc tách ĐMC cấp, suy thận cấp và bệnh não THA

III. Sinh lý bệnh

• Phần lớn BN với THA ác tính là do THA nguyên phát chưa được kiểm soát hoặc chưa phát hiện

• Trong các BN vào khoa cấp cứu với THA ác tính, nguyên nhân thứ phát có thể lên đến 20-40% và hầu hết thường gồm bệnh chủ mô thận, hẹp ĐM thận, trái lại các nguyên nhân nội tiết thường gặp.

• Các cơ chế điều hoà huyết áp quan trọng là cung lượng tim và sức cản mạch máu hệ thống.

• Người cao tuổi: thường có tăng sức cản ngoại vi → tăng HA. Do:

  • Rối loạn điều hoà thần kinh - nội tiết

  • Rối loạn chức năng nội mô

  • Giảm cơ chế cân bằng nội môi thận do giảm lọc cầu thận.

  

• Mỗi cơ quan có cơ chế từ điều chỉnh và duy trì lưu lượng máu liên tục thông qua một ngưỡng MAP.

  • Não: MAP dao động 60-150:

    • Khi MAP giảm → ĐM ở não giãn ra và ngược lại

    • Nếu giảm MAP dưới giới hạn dưới → gây thiếu máu cục bộ não

    • Nếu tăng MAP trên ngưỡng → tổn thương cơ quan đích

  • Bệnh nhân THA mạn có cơ chế bù trừ → chịu được ngưỡng HA cao vì đường cong tự điều chỉnh tự động lệch phải → Mặc dù HA cao nhưng không có triệu chứng, và việc hạ áp nhanh có thể có hại cho bệnh nhân

Trong hầu hết các trường hợp cấp cứu nên ==hạ MAP từ 15-25% trong vài phút đến vài giờ.==

IV. Triệu chứng lâm sàng:

• Nhiều bệnh nhân cao tuổi với THA nặng hoàn toàn không có triệu chứng:

  • Theo nghiên cứu: 55,6% có triệu chứng không đặc hiệu: chóng mặt, đánh trống ngực và đau đầu

  • Tổn thương cơ quan địch thường gặp liên quan đến THA cấp cứu là nhồi máu não, phù phổi cấp và bệnh não do THA.

• Biểu hiện các cơn THA ở người cao tuổi là RLCN cơ quan địch (ít xảy ra khi HATTr dưới 130 mmHg mặc dù vẫn có thể xảy ra).

• ==Mức huyết áp tuyệt đối có thể không quan trong bằng tốc độ tăng==

• Đau đầu, thay đổi ý thức và rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương không trầm trọng là ==biểu hiện kinh điển của bệnh não do THA== → Ở người cao tuổi: có thể biểu hiện của nhiễm trùng huyết, sa sút trí tuệ

• ==Đột quỵ não== là khiếm khuyết thần kinh khu trú.

• ==Bệnh võng mạc tiến triển== với những thay đổi ở tiểu động mạch, xuất huýet và xuất tiết cũng như phù gai thị trường khi khám đáy mắt ở bệnh nhân mắc bệnh não do THA.

• Biểu hiện tim mạch:

  • ==Đau thắt ngực/NMCT cấp.==

  • Cơ tim quá tải đột ngột → khó thở, khó thở khi nằm, ho, mệt mỏi hoặc ==phù phổi cấp==

• Tổn thương thận: tổn thương thận cấp

• Hội chứng cần xem xét là ==bóc tách động mạch chủ== → Sự lan rộng không chỉ phụ thuộc vào chỉ số huyết áp mà còn vào tốc độ tống máu của tâm thất trái → mục tiêu: huyết áp và tốc độ THA.

Important

Tiếp cận:Tiền sử: chẩn đoán THA, tiền sử dùng thuốc, sử dụng thuốc không hợp lý hoặc thuốc không kê đơn có tác dụng THA tiềm ẩn và sự hiện diện của các triệu chứng phù hợp với RLCN thần kinh, thị giác, tim hoặc thận.KhámĐo HA cả hai taySự bất xứng về HA hoặc mạch có thể xảy ra ở HCBTĐMCKhám thần kinh, tim, phổi: khiếm khuyết thần kinh, phù phổi cấp do timSoi đáy mắtECG → STEMIXQ ngực → OAP, bệnh lý động mạch cUre/Creatinine, thể tích nước tiểu, trụ hồng cầu → AKI

IV. Các xét nghiệm

• Heamoglobin, tiểu cầu
• Creatinn, GFR, Natri, Kali, LDH, haptoglobin
• Phân tích nước tiểu định lượng protein, cặn nước tiểu các thành phần hồng cầu, bạch cầu, các trụ.
  

Lâm sàng: CT không cản quan giúp phát hiện sự phình động mạch (Nếu bệnh nhân suy thận mạn không thể dùng chất cản quang).

V. Chiến lược điều trị THA cấp cứu.

Important

Bác sĩ lâm sàng cần:Có nên hạ áp cấp cứu không ?Nên hạ huyết áp bao nhiêu ?Thuốc nào nên dùng để hạ huyết áp ?

Trong hầu hết các trường hợp cấp cứu nên ==hạ MAP từ 15-25% trong vài phút đến vài giờ.== Nên giảm 10-15% trong giờ đầu và tiếp tục 10-15% trong 2-4 giờ tiếp theo do nguy cơ giảm tưới máu nếu hạ HA quá đột ngột hoặc quá nhiều

• Tuy nhiên:

  • Hạ huyết áp nhanh hơn trong bóc tách động mạch chủ. HATT nên giữ trong khoảng 100-120 mmHg

  • Trong giai đoạn đột quỵ thiếu máu não cấp khuyến cáo trì hoãn việc hạ HA trừ khi HA > 220/120 mmHg hoặc > 200/100 mmHg kèm tổn thương cơ quan đích hoặc dự định sử dụng tiêu sợ huyết

  • Trong xuất huyết não có thể giảm an toàn tới 140 mmHg

Important

THA với bệnh lý võng mạc: giảm 25% MAPTHA với đột quỵ não cấp: giảm 15%THA với phụ nữ mang thai: 25%THA với xuất huyết nội sọ: từ 120 - 80THA với PPC/HCVC: 80THA với bóc tách ĐMC: 60

VI. Thuốc

Nicardipine:

• Cơ chế: chẹn kênh canxi thuộc nhóm Dihydropyridine, có tính chọn lọc cao với mạch máu mà không ảnh hưởng đến khả năng co bóp của tim.

• Chỉ định:

  • Tác dụng trong hầu hết các trường hợp THA

  • Không dùng trong suy tim cấp: vì 1 ít nó ức chế cơ tim

• Liều lượng và cách dùng: bắt đầu 5 mg /giờ, sau đó mỗi 5 phút tăng mỗi 2.5 mg/giờ. Liều tối đa là 15 mg/giờ (5-15 mg/h)

• Tác dụng phụ: tăng tần số tim, tụt HA, nặng suy tim, đau đầu, buồn nôn…

• Tác dụng phụ có thể hạn chế khi phối hợp với thuốc chẹn beta sẽ làm giảm nhịp tim nhanh phản xạ

• Việc phối hợp này sẽ được lưu ý trong bệnh cảnh phình bóc tách ĐMC luôn luôn phải dùng chẹn beta trước khi cho Nicardipine.

Nitroglycerin

• Cơ chế tác dụng: làm giãn tĩnh mạch, làm giãn nhẹ tiểu động mạch khi dùng liều cao → giảm tiền tải và cung lượng tim → giảm HA.

• Chỉ định: sử dụng trong 2 bệnh cảnh

  • Hội chứng mạch vành cấp/NMCT cấp và/hoặc

  • Suy tim trái cấp, phù phổi cấp

• Chống chỉ định trong trường hợp có giảm thể tích tuần hoàn

• Thời gian khởi phát là 2-5 phút.

• Chuyển hoá qua hồng cầu, gan và thành mạch

• Liều khuyến cáo điều trị cơn THA 5-200 ug/phút.

• Tác dụng phụ: đau đầu, nôn ói, nhịp tim nhanh phản xạ và met-hemoglobin

• Liều lượng và cách dùng: bắt đầu 5 mcg/phút, sau đó tăng mỗi 3-5 mcg/phút. Đạt liều tối đa 20 mcg/phút (5-200 ug/phút)

VI. Vị trí nào cho thuốc hạ HA uống

Important

Thuốc UCMC - ACEiThuốc thay thế trong xử trí cấp cứu dựa trên cơ chế tăng hoạt quá mức hệ thống RAAs: MOD-HTN, THA ác tính, bệnh vi mạch huyết khối (TTP, HUS),..

Important

Nifedipine giải phóng nhanh (viên nang - ngậm dưới lưỡi)Tác dụng hạ HA nhanh và mạnh, tác dụng sau 5-10 phút, tác dụng đỉnh ở 30-60 phút, kéo dài 6-8 giờHạ mạnh và không kiểm soát được có thể gây ra biến cố thiếu máu não và timKhông có chứng cứ về lợi ích của NifedipineKhông có khuyến cáo dùng Nifedipine trong điều trị THA khẩn trương

---

Thông điệu mang về0

VII. Tăng huyết áp ác tính

VIII. Tăng huyết áp khó kiểm soát/Tăng huyết áp kháng trị