I. Đại cương
- Hạ đường huyết là biến chứng cấp tính thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường dẫn đến nhiều hậu quả nghiệm trọng, làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm tuân thủ điều trị và gánh nặng kinh tế.
II. Dịch tễ học
- Hạ đường huyết thường gặp đối với BN ĐTĐ típ 1, BN thường có nhiều đợt HĐH không triệu chứng.
- BN ĐTĐ típ 2 sử dụng thuốc kích thích tế bào beta tuỵ tiết insulin (sulfonylurea hoặc glinide) hoặc bằng insulin, tỷ lệ HĐH tăng dần theo thời gian tiến triển đến ==giai đoạn thiếu insulin nội sinh tuyệt đối.==
III. Sinh lý bệnh
-
==Đáp ứng của cơ thể khi bị HĐH==
-
Khi [G] dưới ngưỡng bình thường → phóng thích hormon đối kháng insulin, và giảm tiết insulin ở tế bào beta tuỵ (Ngưỡng khaongr 65-70 mg%)
-
Catecholamin làm tăng đường huyết bằng giảm phóng thích insulin, kích thích tân tạo đường tại gan và thận, kích thích ly giải mô mỡ
-
Glucagon kích thích sản xuất glucose tại gan
-
Cortisol, hormon tăng trưởng (GH): tân tạo glucose và tăng ly giải mô mỡ.
-
Đáp ứng tuỳ vào giai đoạn:
-
Giai đoạn đầu: vai trò của Catecholamin và glucagon → khiếm khuyết một trong hai sẽ ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng của cơ thể với HĐH
-
Giai đoạn sau (vài giờ): cortisol, GH → vai trò trong phòng ngừa HĐH cấp tính
-
-
-
==Sinh lý bệnh của cơ chế điều hoà ngược glucose trong bệnh ĐTĐ==
-
Dư thừa insulin: là điều kiện tiên quyết của HĐH do điều trị
-
Rối loạn điều hoà glucose và HĐH không nhận biết:
-
Hạ đường huyết không nhận biết (suy giảm nhận thức HĐH), có thể mất một phần hay toàn bộ các triệu chứng lâm sàng, nguyên nhân giảm đáp ứng giao cảm đôiis với nồng độ glucose huyết tương thấp.
-
-
-
Suy giảm chức năng thần kinh tự chủ do hạ đường huyết trong bệnh ĐTĐ (HAAF)
IV. Chẩn đoán
Important
HĐH đặc trưng bởi tam chứng Whipple:Có triệu chứng thần kinh tự chủ hoặc thần kinh trung ương do HĐHĐường huyết thấp (<70mg%) ở ĐTĐ điều trị bằng insulin/sunfonylurea/glinide.Triệu chứng cải thiện khi sử dụng carbohydrate.
1. Nguyên nhân hạ đường huyết
| ==BN bệnh nội khoa:== - Thuốc - Bệnh nội khoa nặng - Thiếu hormon | - Insulin hoặc thuốc kích thích beta tuỵ - Alcohol - Thuốc khác (Quinin, Lithium,..) - Suy tim, suy gan hoặc suy thận - Nhiễm trùng huyết - Đói - Cortisol, Glucagon và epinephrin. |
| ==Ung thư tế bào ngoài đảo tuỵ== | |
| ==Người khoẻ mạnh== | |
| ==Tăng insulin nội sinh== | - Insulinoma - Các rối loạn tế bào beta chức năng: HĐH do tuỵ, HĐH sau phẫu thuật nối tắt dạ dày. - Hạ đường huyết miễn dịch: Kháng thể kháng insulin, Kháng thể kháng thụ thể insulin - Thuốc kích thích tuỵ tiết insulin |
| ==Nguy cơ hạ đường huyết của insulin và các thuốc hạ đường huyết== | |
| --- | --- |
| Nguy cơ thấp | Metformin, TZD, DPP-4i, đồng vận GLP-1, SGLT2i |
| Nguy cơ trung bình | Sulfonylurea, Glinide |
| Nguy cơ cao | Insulin |
2. Phân loại hạ đường huyết
==Phân loại hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ theo ADA/ES==
3. Triệu chứng lâm sàng
Hạ đường huyết gây ra triệu chứng thần kinh tự chủ và triệu chứng giảm glucose thần kinh.
-
==Triệu chứng thần kinh tự chủ==: run, đánh trống ngực và lo lắng/kích thích (do kích thích catecholamine), đổ mồ hôi, đói và dị cảm (acetycholine) → Bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm, thì triệu chứng hạ đường huyết vẫn còn là ==vã mồ hôi, dị cảm==
-
==Triệu chứng giảm glucose thần kinh:== chóng mặt, mệt mỏi, ngủ gà, sảng, lú lẫn, co giật và hôn mê.
-
Ngưỡng đường < 54 mà bệnh nhân không có triệu chứng → BN có nhiều khả năng suy giảm nhận thức về HĐH
-
Hạ đường huyết nặng, kéo dài có thể gây chêts não
-
V. Điều trị
1. Hạ đường huyết không triệu chứng:
- Bệnh nhân đang điều trị thuốc khi G ≤ 70 thì nên kiểm tra lại sau 15-60 phút, tránh công việc quan trọng, bổ sung carbohydrate và điều chỉnh chế độ điều trị
2. Hạ đường huyết có triệu chứng
-
Bổ sung 15-20 gam carbohydrate tác dụng nhanh, lượng đường này đủ để nâng lên mức an toàn mà không gây tăng đường huyết, kiểm tra lại sau 15 phút → thất bại thì lặp lại → sau đó thì bổ sung carbohydrate tác dụng dài (bữa ăn nhẹ)
-
Các chế phẩm carbohydrate tác dụng nhanh để điều trị hạ đường huyết
3-4 viên đường glucose 1/2 nước trái cây hoặc nước ngọt 2 muỗng nho khô 4-5 bánh huy 1 muỗng đường
3. Hạ đường huyết nặng
-
Cấp cứu ban đầu theo các bước ABC: đường thở, hô hấp, tuần hoàn, tình trạng ý thức, nồng độ glucose máu và nhiệt độ cơ thể
-
Có sẵn đường truyền tĩnh mạch:
-
Tiêm tĩnh mạch 25g glucose (50ml glucose 50%) → theo dõi tri giác và nồng độ đường sau 15 phút → có thể lặp lại liều dung dịch glucose 50% hoặc truyền tĩnh mạch glucose 5-10% để duy trì nồng độ glucose máu phù hợp
-
Nếu sau 30 phút mà các bất thường não (rối loạn ý thức, biểu hiện giống co giật, các tổn thương giống tổn thương thần kinh trung ương) vẫn còn sau khi truyền glucose mặc dù mức đường huyết đã về ngưỡng an toàn → chỉ định CT để tìm nguyên nhân khác và các xét nghiệm phù hợp
-
-
Nếu không có sẵn đường truyền tĩnh mạch
- Glucagon liều 1mg (TDD, TB), tác dụng phụ là gây buồn nôn, nôn ói, do đó sau tiêm cho bệnh nhân nằm nghiêng, không thích hợp cho bệnh nhân thiếu ăn, suy thượng thận hoặc HĐH mạn tính, bệnh gan mạn (do BN đã cạn kiệt glycogen).