Cấp cứu rối loạn nhịp tim nhanh

Important

Lý thuyết ECG:

Mở đầu

• Nhịp nhanh thường có tần số tim ≥ 100 lần/phút

• Dịch tễ học:

  • Tỷ lệ rung thất là rối loạn nhịp nguy hiểm tăng nhiều ở người cao tuổi

  • Nhịp nhanh xoang là nguyên nhân thường gặp của nhịp tim nhanh

  • Rung nhĩ là dạng rối loạn nhịp phổ biên

Phân loại

• Nguyên nhân tại xoang và không tại xoang:

  • Chẩn đoán dựa vào hình thái sóng P và bệnh cảnh lâm sàng

  • Nhịp bắt nguồn từ xoang, ECG biểu hiện sóng P trước QRS với trục sóng P bình thường

• Loạn nhịp nhĩ và nhịp thất

  • Rối loạn nhịp nhĩ thường dẫn truyền xuống thất thông qua hệ thống His-Purkinje → QRS hẹp

  • Một số ngoại lệ: bệnh nhân có block nhánh đi kèm hoặc khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp làm chậm quá trình dẫn truyền → Nếu sóng P phân biệt được thì tỷ lệ nhĩ thất < 1 rất gợi ý nhịp thất.

• Phức bộ QRS rộng và hẹp

  • QRS hẹp → gợi ý rối loạn ở nhĩ

  • QRS rộng → gợi ý rối loạn ở thất, nhĩ + đường dẫn truyền phụ, nhĩ dẫn truyền lệch hướng

• Nhịp đều và không đều

  • Nhịp không đều là thay đổi R-R > 30ms.

  • QRS hẹp không đều: rung nhĩ, cuồng nhĩ với đường dẫn truyền biến đổi và nhanh nhĩ đa ổ

  • QRS rộng không đều: rung nhĩ tiền kích thích sớm, nhịp nhanh thất đa dạng và rung nghĩ hoặc nhịp nhĩ đa ổ kèm dẫn truyền lệch hướng

Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức bộ hẹp và rộng

1. Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp (< 120ms) + đều:

Nhịp nhanh xoang

• Rối loạn nhịp thường là nhịp nhanh xoang sinh lý, nhanh xoang không thích hợp
  nhịp nhanh xoang có vòng vào lại nút xoang
• Phản ứng bình thường đối với stress về thể chất, cảm xúc, sinh lý hoặc dược lý
• Nguyên nhân thứ phát: suy kiệt, ==thuyên tắc phổi==, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu máu, cường giáp, dùng chất hưng thần/thuốc (caffein, rượu, nicotin, amphetamin, cocain, aminophullin, atropin, catecholamin).

Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ

• Kích hoạt nhĩ nhanh chóng từ một vùng của tâm nhĩ ngoài nút xoang với f 100-250 nhịp/lần.
• Nhịp nhanh nhĩ có block AV → làm tăng nghi ngờ nhiễm độc digitalis.
• Hạ kali máu cũng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng này.

Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

• Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất có vòng vào lại nút nhĩ thất.

Nhịp nhanh vào lại ngoài nút nhĩ thất

• Xung điện đi qua nút nhĩ thất sau đó đến bó His, đến tần thất do khử cực hai thất cùng lúc nên QRS hẹp, xung điện đi ngược lên nhĩ qua đường phụ nên sóng P âm đi ngay sau phức bộ QRS

Cuồng nhĩ.

2. Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp + không đều

Rung nhĩ

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

Important

Biểu hiện ECG nhịp nhanh trên thất (SVT)Phức bộ QRS đa phần có hình dáng bình thường → tuy nhiên nếu có dẫn truyền lệch hướng gây nên hình ảnh block nhánh của phức bộ thất, hoặc tồn tại sẳn block nhánh.Tần số nhĩ 100-360 lần/phútVị trí sóng P hướng về vị trí khởi nguyên của kích thích và giúp chẩn đoán phân biệt một nhịp nhanh trên thấtMột loạn nhịp hoàn toàn: gặp 4/6: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ một ổ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ.Không có rối loạn nhịp hoàn toàn: nhịp nhanh vào lại bộ nối nhĩ thất và nhịp nhanh trong hội chứng WPW thuận/nghịch chiều.Hiện tượng “nóng lên” báo hiệu khởi đầu của nhịp nhanh trên thất.Không có phản ứng với xoa xoang cảnh: nhịp nhanh thấtChấm dứt được nhịp nhanh: nhịp nhanh vào lại nút xoang, nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất hoặc nhịp nhanh vòng vào lại có đường dẫn truyền phụ.Phát hiện rõ nhờ xoa xoang cảnh: nhanh nhĩ, rung nhĩ hoặc có thể cuồng động nhĩ.

3. Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng + đều

Nhịp nhanh thất đơn dạng.

4 Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng + không đều

Rung nhĩ kèm tiền kích thích thất sớm

Nhịp nhanh thất đa dạng

Xoắn đỉnh

Rung thất.

Important

Phương pháp chẩn đoán nhịp nhanh có phức bộ dãn rộng (VT)Nhát bắt được thất:Sự hiện diện của nhát bắt được thất chứng tỏ nhịp nhanh này có nguồn gốc từ thất (thường gặp ở tần số < 150 lần/phút, ~ 10%) → QRS thường mảnh hơn so với QRS của nhịp nhanh thất.Điều kiện để xuất hiện:Tần số thất < 150 lần/phútCó phân ly nhĩ thấtKhông có dẫn truyền nhĩ thất ngược dòng vì nếu không đường dẫn truyền nhĩ thất xuôi chiều sẽ bị blockNhịp nhanh có phức bộ thất rộngTiền sử, bệnh sử cùng ECG không gắng sức phát hiện những gợi ý NMCT đang xảy ra thì chẩn đoán nhịp nhanh thất có xác xuất chính xác trên 90%.Người bệnh có nhịp nhanh do hội chứng WPW ngược chiều đều đặn thì tiêu chuẩn sau đây sẽ giúp chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền ngược hướng.TIêu chuẩn 1 của Brugada: không có chuyển đạo thành ngực nào có phức bộ RS mà chỉ có QS hoặc QR (không xét chuyển đạo ngoại biên)Tiêu chuẩn 2: Khoảng cách dài nhất RS (đầu sóng R và điểm song nhất sóng S) chuyển đạo thành ngực > 110 msTiêu chuẩn 3: nhát bắt được thất, nhát hổn hợpTiêu chuẩn 4: Hiện tượng phân ly nhĩ thất (nhiều QRS hơn P, hiếm gặp) → thất mà nhanh hơn nhĩ + dãn rộng → thì là VT” → “lâm sàng là phải coi tiêu chuẩn này đầu tiên”Tiêu chuẩn 5: không có sự tương hợp ở chuyển đạo thành ngực → có thể thay thế tiêu chuẩn 1Tiêu chuẩn 6: Vector chính của nhịp nhanh chỉ hướng “vùng đất không người” -90 → -180 (trục vô định)Khi không thoả 6 tiêu chuẩn → có thể loại trừ VT, nhưng khả năng nhịp nhanh thất là thấp → tiêu chuẩn phụ:QRS > 140, trong block nhánh trái > 160msTƯơng hợp ở các chuyển đạo thành ngựcXuất hiện hình ảnh tai thỏ ở V1/V2Hinh thái block nhánh phải: ở V1 có QRS đơn hay chỉ hai pha (qR, QR, RS)Trong block nhánh trái có sóng Q ở V6Trong rung nhĩ: ngưng sau ngoại tâm thu khi kết thúc nhịp nhanh thấtTrong trường hợp các tiêu chuẩn phụ này vẫn không giúp chẩn đoán thì thực hiện thủ thuật xoa xoang cảnh để làm rõ chẩn đoán

Tiếp cận và xử trí cấp cứu trong trường hợp chưa rõ chẩn đoán

1. Nguyên tắc cơ bản

• Cần nắm các nguyên tắc sau:

  • ==Bệnh nhân có ổn định về lâm sàng (hoặc huyết động học) hay không ?==

    BN có các dấu hiệu/triệu chứng liên quan đến nhịp nhanh hay không: ==hạ huyết áp, khó thở, đau ngực kiểu mạch vành, sốc và/hoặc giảm mức độ ý thức__.==

  • ==Ngưng tim và huyết động không ổn định ⇒ Chuyển nhịp khẩn cấp==

    1. BN ngưng tim do rung thất, nhịp nhanh thất đa dạng → CPR và khử rung tim nhanh chóng
    2. Rung nhĩ với tiền kích thích sớm → Chuyển nhịp ngay vì nguy cơ tiến triển thành rung thất
    3. Bất kỳ tình huống nào, nhịp nhanh là nguyên nhân gây mất ổn định huyết động, đau thắt ngực, ngất hoặc suy tim mất bù → ưu tiên làm chấm dứt nhanh chóng rối loạn nhịp tim.
    4. Trong nhiều trường hợp (rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, nhịp nhanh trên thất, nhanh thất) sốc điện chuyển nhịp là cách hiệu quả và đáng tinh cậy nhất

  • ==Nhịp nhanh với QRS rộng/hẹp + đều với huyết động ổn định==

    Sử dụng adenosin là một can thiệp điều trị và có thể chẩn đoán dạng rối loạn nhịp

    • Adenosin sử dụng phải theo dõi sát, bệnh nhân nằm ngửa, theo dõi huyết động và ECG liên tục → do chuyển hoá nhanh ở màng hồng cầu nên là sử đụng dường tĩnh mạch mới hiệu quả.

    • Adenosin làm chậm tạm thời nhịp nhanh xoang/nhĩ và làm chậm thoáng qua/ngăn chặn sự dẫn truyền nút nhĩ thất → Bộc lộ nhịp nhanh bệnh lý (rung nhĩ/nhanh nhĩ), chấm dứt rối loạn nhịp phù thuộc vào nút nhĩ thất (AVNRT, AVRT).

    • Adenosin cẩn thận trong ==rung nhĩ có đường dẫn truyền phụ== vì có thể khởi phát đường dẫn truyền phụ và dẫn tới rung thất.

2. Bệnh sử

• Triệu chứng liên quan đến nhịp nhanh: hồi hộp đánh trống ngực, chóng mặt, ngất, khó chịu ở ngực, khó thở, mệt mỏi.
• Thông tin về: thường xuyên/thỉnh thoáng, số lượng và tần suất các đợt bệnh, tác nhân kích thích, khởi phát đột ngột hay từ từ, thời gian triệu chứng và cách nhịp nhanh kết thúc.
• Tiền sử bao gồm đánh giá các tác nhân gây stress như: giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tim, phác đồ dùng thuốc của bệnh nhân, lạm dùng chất kích thích, tiền sử gia đình.

3. Xử trí cấp cứu

Nếu bệnh nhân không ổn về mặt huyết động học → chuyển nhịp khẩn cấp

Important

Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp:Bệnh nhân huyết động không ổn định → Sốc điện một chiều ngay lập tứcBệnh nhân huyết động ổn định:Adenosin (6-18 mg bolus tĩnh mạch) được ưu tiên lựa chọnLiều trung bình để cắt cơn là 6 mgĐể đạt được hiệu quả phải bolus nhanh chóng với nước muốiLưu ý: cuồng nhĩ có thể xảy ra do kích hoạt tĩnh mạch phổi trực tiếp, thúc đẩy rối loạn nhịp nhĩ tiền kích thích sớm, co thắt phế quản, Verapamil/Diltiazem cũng được chứng minh làm chấm dứt SVT nhưng có liên quan tới nguy cơ hạ huyết áp → tránh dùng ở bệnh nhân huyết động không ổn định và suy tim phân suất tống máu giảm, nghi ngờ nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ kèm tiền kích thích sớm.Chẹn beta tĩnh mạch như esmolol tác dụng ngắn hoặc metoprlol

Important

Nhịp nhanh phức bộ QRS rộngBệnh nhân huyết động không ổn định → bất kể nguyên nhân gì, nhưng khả năng cao là nhanh thất → sốc điện đồng bộ.Bệnh nhân huyết động ổn định:Adenosin → cho phép chẩn đoán hoặc gián đoạn cơn nhanh thất nhạy cảm adenosin (nhưng phải tránh khi ECG ghi nhận tiền kích thích sớm)Procainamid/Amiodaron tĩnh mạch có thể sử dụng để chấm dứt nhịp nhanh có QRS rộngTrong trường hợp rối loạn nhịp tim không được nhân ra rõ ràng, rối loạn nhịp tim nên được coi là nhanh thất

Important

Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng + không đều:Nhịp nhanh không đều kèm QRS rộng thường là biểu hiện của rung nhĩ. Hiếm hơn là nhanh thất đa dạng hoặc đơn dạng.Sốc điện cấp cứu là phượng pháp ưu tiên lựa chọnNếu sau đó ổn định ghi nhận là nhịp nhanh không đều kèm QRS hẹp thì khả năng cao là rung nhĩ. Nên kiểm soát bằng chẹn beta hoặc chẹn canxi và chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện nên được thực hiện sau khi đã áp dụng biện pháp dự phòng huyết khối

Sốc điện đồng bộ và không đồng bộ

• Sốc điện đồng bộ: sốc điện đồng bộ với hoạt động của tim, trong thời gian QRS (đỉnh sóng R), để tránh giai đoạn trơ tương đối của tim (giai đoạn nguy nghiểm = 20-30 ms quanh đỉnh sóng T)

• Sốc điện không đồng bộ khi rung thất hay nhịp nhanh thất đa dạng

• Biến chứng sốc điện:

  • Loạn nhịp: rung thất do sốc điện không đồng bộ, gây cơn nhịp nhanh, nhịp chậm (nhất là bệnh nhân có suy nút xoang)

  • Biến chứng khác: thuyên tắc, phỏng da.

Lưu ý xử trí nhịp nhanh

→ Lidocain giúp ổn định màng tế bào, BN thiếu máu cục bộ màng tế bào bất ổn thời kỳ trơ rút ngắn → Lidocain giúp làm ổn định màng tế bào cơ tim. Liều 1,5 mg/kg bolus sau đó duy trì 1-4 mg/phút, phải kiểm soát liều lượng. Tác dụng sau 1 phút: bệnh nhân sẽ hơi chóng mặt, tê đầu lưỡi, nhịp tim sẽ giảm tần số và trở về nhịp xoang hoặc gia tốc lên ngay → sau 1-2 phút không cắt cơn → liều 2 ~ 50 mg (do hàm lượng trong máu còn) (Adenosin sau 10 giây đã cắt cơn).

• Lâm sàng 1A lidocain 40mg/2ml
• → 25A trong bơm tiêm điện 1000mg/50ml → liều duy trì 4mg/phu → 240 mg/h → 12 ml/h
  
  → Bolus 4A 0,5 mg tĩnh mạch → cắt cơn xoắn đỉnh khá hiệu quả.
  
  

Các biện pháp cường phế vị

• Xoa xoang cảnh
• Ấn nhãn cầu
• Các biện pháp → giúp cắt cơn tim nhanh do cơ chế vào lại, giảm tần số tim (thoáng qua): cuồng/nhanh/rung nhĩ.